När tabletterna inte ger tillräcklig effekt
När tabletterna inte ger tillräcklig effekt
Den 9–10 november 2017 anordnades det fjärde årliga utbildningsmötet kring Parkinsons sjukdom i komplikationsfas, då tablettbehandling inte längre är tillräcklig. Mötet samlade ett hundratal neurologer, geriatriker och parkinsonsjuksköterskor för inhämtning av kunskap och utbyte av erfarenheter. Här beskrivs kortfattat några av de ämnen som togs upp.
Deltagarna hälsades välkomna av SWEMODIS, som representerades av Per Odin och Håkan Widner, båda från Lunds universitet.
VAL AV AVANCERAD BEHANDLING
Professor Angelo Antonini från universitetet i Padua berättade att fördröjd magsäckstömning, så kallad gastropares, kan leda till att läkemedel i tablettform blir kvar i magsäcken så länge att effekten fördröjs eller helt uteblir. Då kan avancerad behandling bli aktuell. De tre alternativ som finns att tillgå är apomorfinpump, Duodopa (levodopa och karbidopa som tillförs direkt till tarmen via en bärbar pump) och djup hjärnstimulering (deep brain stimulation, DBS).
En grupp experter har enats om att de viktigaste indikationerna för avancerad behandling är motoriska fluktuationer och besvärande dyskinesier trots optimal tablettbehandling. En enkel tumregel är 5-2-1: levodopa fem gånger om dagen, två timmar om dagen med offsymtom och en timme om dagen med besvärande dyskinesier.1 Professor Ray Chaudhury från King’s College i London talade om apomorfin. Han framhöll att behandlingen av Parkinsons sjukdom behöver bli mer individanpassad, med hänsyn tagen till bland annat symtom, ålder, andra sjukdomar, livsstil och egna preferenser. En jämförande studie från tolv europeiska centra visar att apomorfininfusion och Duodopa minskar de motoriska symtomen och förbättrar livskvaliteten i likvärdig omfattning, men att biverkningarna är lindrigare för apomorfin. 2 Det finns även studier som tyder på att apomorfin kan skydda mot kognitiv nedsättning.3
Docent Dag Nyholm från Akademiska sjukhuset i Uppsala diskuterade om man bör avvakta med att ge levodopa i tidiga skeden eftersom behandlingen anses kunna framkalla dyskinesier. Allt mer tyder dock på att dyskinesier har mindre att göra med levodopa i sig än med att behandlingen ges intermittent snarare än kontinuerligt.4 Eftersom tablettbehandling påverkas av gastropares har man utvecklat alternativa sätt att administrera levodopa redan innan Duodopa kan bli aktuellt, exempelvis som infusion i underhudsfettet eller som tabletter som får smälta under tungan. Ett sätt som även gör det möjligt att finjustera doseringen är att använda mikrotabletter som löses upp i vatten före användning.5 Skattning av motoriska symtom kan bland annat göras med Parkinson Kinetigraph (PKG), som registrerar rörelser via en mätenhet som bärs runt handleden. En första svensk studie som använt PKG för att styra behandlingen visar klar förbättring av symtomen jämfört med behandling som följs upp på vanligt sätt.6
– Vi kan nästan alltid förbättra behandlingen för våra patienter genom att individanpassa den, sade Dag Nyholm. Professor Lars Timmermann från Marburg och Köln berättade att många undrar varför man måste vänta så länge med DBS att många viktiga funktioner hinner gå förlorade. I EARLYSTIMstudien, som inkluderade patienter under 61 års ålder som haft motoriska fluktuationer i högst tre år, medförde DBS ökad livskvalitet, förbättrad social situation och färre biverkningar jämfört med bästa möjliga läkemedelsbehandling.7 Man kan dock inte operera hur tidigt som helst; effekten är bäst för patienter med mer motoriska symtom och sämre livskvalitet vid operationstillfället.8
