Rätt stöd i rätt tid under demensresan

Andrea Grafström, biståndshandläggare, Linda Backman, demenssjuksköterska, Susanne Wigren, arbetsterapeut, Ann-Marie Westerlund, demenssjuksköterska, Jonas Nyfelt, läkare, Eva Amundsson, demens- och samordningssjuksköterska primärvården.

Ann-Marie Westerlund, demenssjuksköterska på geriatriska mottagningen vid sjukhuset i Örnsköldsvik, är en av initiativtagarna till demensteamet. Hon berättar att teamets uppgift dels är att skapa trygghet för patienter och ge stöd åt anhöriga, dels att effektivisera verksamheten genom att förkorta beslutsvägarna.

– Samarbetet i teamet gör att patienten tack vare en anpassad miljö och kognitiva hjälpmedel kan bo kvar i egna hemmet så länge som man önskar. Patientens anhöriga kan få kunskap och stöd så de blir trygga i situationen, säger hon.

Samordning efter patientens behov

Samverkan över verksamhetsgränserna är kärnan i demensteamet. I projektgruppen ingår demenssjuksköterska, biståndsbedömare och arbetsterapeut från Örnsköldsviks kommun, specialistsjuksköterska och läkare från geriatriken, samt distriktssköterska från primärvården.

Nu när verksamheten har permanents har teamet även möjlighet att bjuda in andra professioner som patienten ar behov av, som till exempel kurator eller dietist.

– Vi har ett digitalt möte första onsdagen varje månad och resonerar om varje patients behov. När vi pratat ihop oss sinsemellan ringer rätt person upp patienten och erbjuder rätt insatser, i stället för att patienten själv ska vara tvungen att söka hjälp från flera olika håll, säger Ann-Marie Westerlund.

För Region Västernorrland och Örnsköldsviks kommun medför samarbetet att professionerna kan utnyttjas mer effektivt, vilket sparar tid och resurser.

– Under projekttiden har vi även identifierat kompetenshöjning och vi upplever att antalet akuta åtgärder har minskat, säger Ann-Marie Westerlund.

Förebygger problem

I samband med pilotprojektet har projektgruppen gjort ett flertal intervjuer med patienter, anhöriga och personal.

– För patienterna är det förstås omöjligt att utvärdera förändringen, eftersom de inte har något att jämföra med. Däremot har vi ringat in problem som tidigare patienter har upplevt, säger kommunens demenssköterska Linda Backman.

Tillsammans med Ann-Marie Westerlund var det hon som tog initiativet till att utveckla den nya samverkansmodellen.

– Vi vet till exempel att både patienter och anhöriga har känt sig otrygga och osäkra på vart de ska vända sig. Nu när vi infört demensteamet är vi i alla professioner övertygade om att det är en stor förbättring, säger hon.

Patientmedverkan i nästa steg

I dagsläget har demensteamet plats för åtta patienter varje månad. Platserna är tillgängliga för invånare i Örnsköldsviks kommun som fått diagnosen demens eller annan kognitiv sjukdom i den geriatriska specialistvården.

Men projektgruppen har förhoppningar om att arbetsmodellen ska införas även inom primärvården och i fler delar av regionen.

– I framtiden bör även patienten och patientens anhöriga ha möjlighet att medverka i de möten som sker. Att patienten själv får vara med och påverka sin vård och hälsa är ett naturligt utvecklingssteg, säger Linda Backman.

God och nära vård

Demensteamet är exempel på den typ av arbete som sker inom omställningen till god och nära vård. Omställningen är en nationell reform som ska genomföras för att Sveriges hälso- och sjukvårdssystem ska vara hållbart i framtiden.

Reformen bygger på att vården i högre grad ska bedrivas utifrån patientens behov och förutsättningar. Patienten ska erbjudas hälsofrämjande insatser eller förebyggande vård i hemmet, bland annat genom en fortsatt utveckling av digitala verktyg.

Förutsättningen för att lyckas är ett utvidgat samarbete mellan kommuner och regioner, liksom mellan olika verksamheter inom hälso- och sjukvård.