Ökad kognitiv försämring med antidepressiva vid demens
Antidepressiva används ofta hos patienter med demenssjukdom vid samtidig förekomst av depression eller ångest. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) rekommenderas generellt som förstahandsbehandling vid depression. Vid depression som en del av beteendemässiga och psykiatriska symtom vid demens (BPSD) förespråkar dock svenska riktlinjer (Janusinfo) i första hand icke-farmakologiska insatser. Denna rekommendation baseras på en nätverksmetaanalys som visade att andra strategier, såsom fysisk träning i kombination med social interaktion och kognitiv stimulering, alternativt kognitiv stimulering tillsammans med kolinesterashämmare, var mer effektiva än antidepressiva läkemedel. Se Depressiva besvär vid demens kan minskas utan läkemedel – Janusinfo.se och SBU report Behandling av depression hos personer med demenssjukdom – qr-koder
Tidigare forskning från vår grupp, baserad på det Svenska Registret för Kognitiva/Demenssjukdomar (SveDem), visade att risken för nya psykiatriska diagnoser började öka redan tre år före demensdiagnos, jämfört med kontrollpersoner. Risken kulminerade veckan efter diagnosen och förblev förhöjd under de första fem åren efter diagnos [Figur 1]. Psykiatriska symtom utgör både prodromala tecken och konsekvenser av demenssjukdom, och kan ha flera orsaker: den biologiska sjukdomsprocessen i hjärnan, de psykologiska följderna av diagnosen, nedsatt kognitiv funktion och förlust av autonomi. Depression är dessutom en känd riskfaktor för demens, vilket innebär att många patienter använder antidepressiva läkemedel redan flera år innan de får sin demensdiagnos. Antidepressiva kan påverka kognitionen. Tricykliska antidepressiva är tydligt antikolinerga och undviks därför vid demens, men även andra typer av antidepressiva kan ha mildare antikolinerga eller sederande effekter som kan försämra kognitiv funktion. Samtidigt finns viss evidens för att SSRI kan ha positiva effekter på Alzheimers neuropatologi, eller bidra till att fördröja övergången till Alzheimers demens.
Mot denna bakgrund undersökte vi om användning av antidepressiva var associerat med snabbare kognitiv försämring hos patienter med demenssjukdom i SveDem. Vi exkluderade patienter som använt antidepressiva innan den 6-månadersperiod som föregick demensdiagnosen, för att undvika bias från redan existerande behandling. Antidepressiv användning behandlades som en tidsberoende exponering, det vill säga vi undersökte om antidepressiva förskrivits under de 6 månader som föregick varje uppföljning. Vi studerade även kumulativ dos för varje period. Vårt huvudsakliga utfall var försämring i Mini Mental State Examination (MMSE), med sekundära utfall demenssjukdom i sent skede (definierat som MMSE<10 vid uppföljning), fraktur eller död. Vi använde justerade linjära mixed models för att analysera sambandet mellan antidepressiv användning och kognitiv försämring (förändring i MMSE).
