Lösa upp eller dra ut – bra behandlingar vid propporsakad stroke

Behandlingen av stroke orsakad av blodpropp har blivit mycket bättre de senaste årtiondena. Ändå drabbas fortfarande en del av svåra stroke med funktionsnedsättning till följd. En vanlig orsak är att patienter kommer för sent till sjukhus. Här återstår därför mycket att göra.

Fram till mitten på 1990-talet fanns inte så mycket att göra för dem som drabbats av stroke, men 1995 kom den första studien som visade att intravenös trombolysbehandling, då patienten ges kraftigt blodproppslösande medicin i blodet, hade bra effekt.

– Det satte i gång en mycket positiv spiral och sedan dess har det skett stora landvinningar inom strokevården, säger Teresa Ullberg, överläkare i neurologi vid Skånes universitetssjukhus och forskare vid Lunds universitet.

Redan då fanns också tankar på att på mekanisk väg försöka plocka ut de största propparna som det propplösande medlet hade svårt att lösa upp, men det skulle dröja tjugo år innan tekniken blivit tillräckligt bra. Så äntligen 2015 kom fem studier som visade att metoden fungerade då en så kallad ”stent retriever” användes. Enkelt beskrivet går metoden ut på att ett litet nät (en stent), som sitter längst ut på en tunn metalltråd (ledare), förs in via ett kärl, i till exempel ljumsken, och styrs sedan mot proppen i hjärnan. Där fälls nätet ut så att proppen fastnar och kan sedan dras ut.

När ambulans larmas

Så vad händer i dag när en ambulans larmas ut vid en misstänkt stroke?

– Om ambulanspersonalen misstänker stroke aktiveras ett snabbspår som kallas ”Rädda hjärnan”. Det innebär att ett stroketeam står redo att möta patienten när ambulansen kommer in. Det gäller att jobba snabbt och patienten förs direkt till datortomografi för att avgöra om stroken orsakats av en propp eller blödning. Det är helt avgörande för val av behandling.

På landets universitetssjukhus och vissa andra större sjukhus finns strokeläkare dygnet runt, men på mindre sjukhus tas patienten ofta emot av läkare utan specifik strokekompetens. Därför har det i flera av landets regioner införts så kallade telestrokenätverk där läkare som tar hand om strokepatienter kan ringa en strokeexpert för beslutsstöd. Detta kan minska ojämlikheten för de patienter som ankommer till sjukhus som inte har strokeläkare på plats dygnet runt.

Behandlingar vid blodpropp

Om röntgen visar att stroken är orsakad av en propp erbjuds så kallad reperfusionsbehandling, alltså behandling som ska göra att proppen löses upp eller tas bort och blodförsörjningen återställs. Hit räknas trombolys och trombektomi. Trombolys ges omedelbart till patienter som har funktionsnedsättande symtom, som till exempel påverkan på tal eller rörelseförmåga, och är utan kontraindikation. En kontraindikation kan till exempel vara att de behandlas med blodförtunnade mediciner vilket ökar risken för blödning i kombination med trombolysbehandling. Det är också viktigt att trombolysbehandlingen ges inom 4,5 timmar.

– Ingen behandling är riskfri och efter 4,5 timmar har studier inte visat någon säker effekt av trombolys. Ofta har det då uppstått en vävnadsskada som vi inte kan göra något åt. Men ibland kan man med avancerad bildteknik hitta patientfall som har räddningsbar vävnad även efter 4,5 timmar och då kan man ge trombolysbehandling till dessa patienter.

Med räddningsbar vävnad menas områden i hjärnan där blodflödet är nedsatt men tillräckligt för att hålla nervcellerna vid liv.

Om proppen är stor och sitter på ett åtkomligt ställe, i något av hjärnans stora kärl, kan den plockas ut med trombektomi. Det ges oftast som tilläggsbehandling till trombolys men enbart trombektomi kan ibland erbjudas patienter som inte kan behandlas med propplösande medel. Trombektomi är en avancerad teknik som utförs på universitetssjukhus och idag finns sju trombektomicentra i Sverige; i Lund, Göteborg, Linköping, Örebro, Stockholm, Uppsala och Umeå. Det innebär att patienter som inte kommer direkt till något av dessa sjukhus måste transporteras en andra gång.

Varför så få?

Endast 17 procent, alltså inte ens var femte strokepatient behandlas med reperfusionsbehandling, borde de inte vara fler?

– Dels beror det på att vi idag får in många fler patienter med lindrig stroke. Med lindrig stroke menar vi lätta symtom som inte anses vara funktionsnedsättande. Dessa patienter behandlas inte då riskerna med en behandling i deras fall anses överstiga effekten av behandlingen och prognosen är relativt god även utan reperfusion. Dessa patienter läggs in för observation. Vi utreder orsaken och skräddarsyr en förebyggande behandling för att förhindra en ny stroke. Det kan till exempel vara att ge behandling mot förmaksflimmer eller högt blodtryck, något som kraftigt minskar risken för en ny stroke, säger Teresa Ullberg och fortsätter:

– Men tyvärr kommer alldeles för många in för sent. Det är bara ungefär 40 procent av alla patienter som kommer in inom 4,5 timmar. Många går och lägger sig och hoppas att symtomen ska gå över. Vi har också många som insjuknar när de är ensamma och inte klarar av att själva larma.

Det kan också vara så att man inte tolkar sina symtom rätt. Det är viktigt att känna till akuttestet (se faktaruta) men det finns också symtom som är mer diffusa. Det kan till exempel handla om plötsligt påkomna problem med balansen, eller svårigheter med känsel, koordination eller syn åt ena sidan. Det viktiga att komma ihåg är att strokerelaterade symtom uppstår plötsligt.

Stokevården är inte jämlik

Tyvärr har vi också geografin mot oss i vårt avlånga och bitvis glesbefolkade land. Beroende på var man bor kan det vara väldigt långt till närmaste sjukhus, som dessutom kanske saknar strokekompetens på jourtid, och ytterligare många mil om patienten behöver behandlas med trombektomi på ett universitetssjukhus. I Sverige råder dessutom brist på läkare som kan utföra trombektomi och vilka behövs för att utveckla trombektomiverksamheten ytterligare.

– Vissa länder har utrustat en del ambulanser med datortomografi och strokekompetent personal, så kallade mobila strokeenheter. Då kan behandlingen påbörjas redan i ambulansen. I andra länder flyttar man operatören som ska utföra trombektomi till patienten i stället för tvärtom, då det oftast går fortare. Dessa är möjliga sätt att göra strokebehandling mer tillgänglig för dem som bor långt från sjukhus, säger Teresa Ullberg.

Policyfrågor, jämlik vård och hur man bäst når ut med nya behandlingar är frågor som engagerar Teresa Ullberg och som hennes forskning kretsar kring.

Strokepatienter behöver följas upp på rätt sätt

– Jag har tagit fram en modell för strukturerad uppföljning av patienter med stroke inom öppenvården. I primärvården, dit patienterna sedan utremitteras, har man i vissa fall inte tillgång till hela stroketeamet som behövs för att ta hand om de dolda och mer komplexa funktionsnedsättningarna.

Strukturerad strokeuppföljning har nu blivit en rekommendation hos Socialstyrelsen och har inkluderats i vårdförloppet för den sammanhållna personcentrerade vården av strokepatienter, och håller nu på att införas i hela landet. Metoden går ut på att screena patienten för många olika strokerelaterade problem som kanske inte märks direkt. Det kan till exempel handla om hjärntrötthet, ångest och depression, problem relaterade till sexualitet, inkontinens, nedsatt aptit eller påverkan på socialt umgänge, hobbies och arbetsliv. Det är inte ovanligt att nära relationer påverkas, skilsmässa är vanligare bland strokepatienter. Uppföljningen görs på en neurologimottagning där patienten får träffa ett team av specialister som hjälper dem med deras specifika problem.

Om 10 år?

De senaste trettio åren har inneburit en otrolig utveckling av vad vården kan göra för strokepatienter. Och fler förbättringar är att vänta. Var är vi om tio år?

– Då kommer vi inte tycka att några stroke är lindriga. Förhoppningsvis kan reperfusionsbehandling komma fler till nytta men det kräver mindre riskfyllda behandlingar för dem med vad vi idag klassar som lindriga stroke och som utgör majoriteten av patienterna.

Det skulle kunna vara läkemedel som angriper andra komponenter i proppen vilket skulle kunna göra behandlingen mer effektiv, eller läkemedel som ges lokalt i anslutningen till proppen och som inte påverkar resten av kroppen. Det skulle till och med kunna vara läkemedel som aktiveras först när det kommer i kontakt med proppen.

Neuroprotektion är ett annat intressant område där det pågår studier kring läkemedel som gör att hjärnan återhämtar sig bättre efter en stroke.

Många fler kommer också att skickas direkt till trombektomi för en snabbare behandling. Tekniken utvecklas snabbt och det kommer nya och bättre verktyg hela tiden, som gör trombektomin mer säker och effektiv. Men allt detta hjälper inte om folk inte söker i tid för sina symtom.

– Befolkningen behöver bli mer uppmärksam på symtom för stroke. Vi behöver en ny kampanj, säger Teresa Ullberg.