Vendela Ekmark - Neurologi i Sverige

AAN 2021 – Virtual meeting 17 – 22 april

American Academy of Neurology avhöll sin årliga kongress i april . Liksom så mycket annat i år ar rangerades mötet virtuellt . På plats framför sin datorskärm fanns Magnhild Sandberg, docent i neurologi och överläkare vid Universitetssjukhuset i Lund, som här bidrar med sin personliga och lärorika sammanfattning.

För det fåtal svenska neurologer som brukar resa till det årliga vetenskapliga mötet med American Academy of Neurology var det naturligtvis trist men nödvändigt att sitta hemma vid en datorskärm i stället för att resa till San Francisco, lyssna på spännande presentationer och träffa mångåriga vänner och kollegor från olika håll i världen. Även höstmötet med American Neurological Association i mitten av oktober blir virtuellt. AAN nästa år har sedan länge planerats att äga rum i Seattle 2–8 april, och man kan hoppas att det blir så, men det kan naturligtvis ändras om smittläget i USA försämras ytterligare eller nya mutationer av SARS-CoV-2 uppstår.

AAN:s vårmöte är ett möte för alla neurologer, både unga oerfarna och äldre etablerade, både icke-specialister och de allra mest erfarna med spetskompetens. Det ges kurser, det informeras om nya kliniska studier, nya behandlingar, nya tekniker, med mera. Varje förmiddag ägnas en–två timmar åt ”plenary sessions”, då spännande nyheter, viktiga kliniska eller tekniska framsteg ges utrymme
– och ingenting annat finns på programmet! Men i år var ingenting sig likt …

När detta skrives, har det gått mer än 4 månader sedan AAN ägde rum, och när det läses har det gått ytterligare någon eller några månader. Mycket har hänt, men jag hoppas att dessa rader ändå känns relevanta. En del som jag hade planerat att infoga här, har jag måst ta bort, eftersom det nyligen avhandlats i denna tidskrift.

COVID-19
Det är omöjligt att gå förbi covid-19, som har präglat allas tillvaro de senaste 18 månaderna och fortfarande gör det! Det första fallet med en svår pneumoni av oklar genes rapporterades i Wuhan i Kina den 8 december 2019 och följdes samma månad av ett antal liknande fall. Sekvensen av detta nya virus blev klarlagd den 7 januari 2020 och publicerades online den 3 februari 2020 i Nature!1 WHO kungjorde en ”WHO global alert” den 30 januari 2020 och den 11 mars 2020 meddelade WHO att man klassade covid-19 som en pandemi. Mycket snabbt spreds sjukdomen över stora delar av jordklotet, inklusive Europa och USA. Lika remarkabel som den snabba spridningen av sjukdomen är den oerhörda hastighet med vilken flera vaccin togs fram och testades i kliniska studier.

Pfizer-BioNTech erhöll redan den 1 december 2020 ”emergency use authorization (EUA) for a vaccine for the prevention of COVID-19 caused by SARS-CoV-2” av FDA2 och kort därefter godkännande också av EMA. Därefter har ett flertal vaccin godkänts, bland annat från Moderna och AstraZeneca. Vi kan glädjas och känna litet stolthet över att Mikael Dolsten fick sin forskarutbildning i Lund hos tumör-immunologen Hans-Olov Sjögren och via anställningar vid bland annat Pharmacia
och Astra i Lund värvades till Pfizer i New York, där han sedan flera år är internationell forskningschef och i hög grad har bidragit till Pfizer-BioNTechs framgångar!

Läs hela referatet

Effektivare behandling av Alzheimers

Forskare vid Uppsala universitet har lyckats specialdesigna antikroppar som kan ge en effektivare behandlingsmetod av Alzheimers sjukdom. Genom att få antikropparna att binda även de mindre aggregaten, klumparna, från proteinet beta-amyloid, är det möjligt att sjukdomsförloppet kan stannas upp. Det visar en ny studie som nu publiceras i tidskriften Translational Neurodegeneration.

Peer-reviewed/experimental study/cells

Att utveckla en effektiv behandlingsmetod för Alzheimers sjukdom har visat sig vara svårt. De mest effektiva, som precis har godkänts, har bara marginella effekter. Det finns ett antal huvudorsaker till varför de inte är effektiva och en av dessa är att de antikroppar som används inte binder till alla typer av de giftiga klumpar som orsakar sjukdomen.

Vid Alzheimers sjukdom börjar proteinet beta-amyloid att klumpa ihop sig. Denna process brukar kallas aggregering och klumparna som skapas kallas aggregat. Forskargruppen har tidigare visat att behandling med peptiden somatostatin gör att kroppen själv börjar bryta ner byggstenarna till aggregaten. I den nya studien använder forskarna en antikropp som själv ska binda till de giftiga aggregaten och göra dem ofarliga.

Problemet med de behandlingsmetoder som i dagsläget prövas i patientstudier, är att antikropparna binder mycket starkare till stora klumpar och knappt alls till små klumpar. De små klumparna är lika giftiga som de stora och många tror att de till och med är farligare då de kan röra sig mer.

Upphovsrätt Greta Hultquist

Målet med den nuvarande studien var att utveckla ett antikroppsformat som kan binda både till stora och små klumpar av beta-amyloid. Antikroppar använder den så kallade aviditetseffekten, återbindning, för att binda starkt till sina mål. För att kunna använda sig av den måste antikroppen binda med båda sina armar till samma mål samtidigt (se faktaruta).

Hur långt avståndet är mellan armarna är helt avgörande för hur små aggregat som kan bindas starkt. Är aggregat mindre än avståndet mellan armarna binds de mycket svagt. Är det större binds de väldigt starkt. I den nya artikeln har forskarna utvecklat ett nytt antikroppsformat som har kortare avstånd mellan armarna för att få dem att binda till mindre aggregat. Det nya formatet har också fler bindningsställen för att göra bindningen extra stark.

– Tack vare aviditetseffekten har det nya antikroppsformatet en minst 40 gånger starkare bindning till klumparna. Den nya typen av antikropp kan också binda till små aggregat med aviditet vilket vi tidigare inte har sett någon annan antikropp göra och det är fantastiskt, säger Greta Hultqvist forskare i proteinläkemedelsdesign på Uppsala universitet som har lett studien.

Antikropparnas effekt testades också i ett cellkultursexperiment som visade att och det nya formatet kunde rädda celler från den celldöd som klumparna orsakar. Även om inga prekliniska experiment var inkluderade i studien, tycker forskarna att deras resultat visar på att det nya formatet borde vara mer effektivt än de antikroppar som har varit i kliniska prövningar hittills.

– Fokus i den här studien var att binda beta-amyloid-aggregat i Alzheimers sjukdom, men antikroppsdesign är generell och vi tror att den kommer att funka på alla sjukdomar med aggregat. I ett långt perspektiv hoppas vi att det nya antikroppsformatet kan bidra till bättre behandlingsmetoder även för andra liknade sjukdomar som Parkinsons sjukdom, säger Fadi Rofo, doktorand och studiens förstaförfattare.

Rofo, F. et al (2021); Novel multivalent design of a monoclonal antibody improves binding strength to soluble aggregates of amyloid beta, Transl Neurodegener 10, 38 (2021). https://doi.org/10.1186/s40035…

För mer information:
Greta Hultqvist, universitetslektor och forskare i proteinläkemedelsdesign, e-post: [email protected], telefon: 018-471 40 15, 070-225 35 22

Tidigare studie: Nyutvecklad metod visar stor potential för behandling av Alzheimers sjukdom (2 nov 2020) https://www.uu.se/press/pressm…

Fakta om beta-amyloid och aggregat i Alzheimers sjukdom
Alzheimers sjukdom orsakas av att proteinet beta-amyloid börjar klumpa ihop sig. Denna ihopklumpning brukar kallas aggregering. Beta-amyloid som inte är aggregerat finns hos alla människor och orsakar inte någon sjukdom, men när det börjar aggregera så blir det giftigt. Till en början är dessa aggregat så små att man inte kan se dem med vanliga mikroskop. När de är så små kan de ganska obehindrat förflytta sig i hjärnan och skada nervceller. Om tillräckligt många nervceller dör så blir man sämre på att minnas saker.

Aggregaten fortsätter att växa och till slut blir de så stora att man kan se dem med blotta ögat. Då brukar man kalla dem plack. Hos personer som dött av Alzheimers sjukdom finns plack i en stor del av hjärnan.

Tidigare trodde man att det var just dessa plack som var farliga, men nu tror de flesta forskare att placken inte gör så mycket skada då de är stora och orörliga. Det är istället de mindre aggregaten som är de farligaste. Även dessa aggregat varierar mycket i storlek och de allra minsta har varit mycket svåra att komma åt med olika behandlingsmetoder.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset i världsklass när det gäller vård av akut stroke

Sahlgrenska Universitetssjukhuset är det strokecenter som gör flest trombektomier i Sverige. Fotograf/Källa: SU

Sahlgrenska Universitetssjukhusets vårdkedja för akut stroke är i absolut världsklass. Resultaten är på flera områden bäst och snabbast i Sverige.

Var 17:e minut drabbas någon människa i Sverige av en stroke, det vill säga en blodpropp eller blödning i hjärnan som kräver akut sjukhusvård. En stroke leder till syrebrist i hjärnan och skador på hjärnan kan uppstå väldigt snabbt. Därför är stroke ett mycket akut tillstånd och snabb behandling är det bästa sättet att minska risken för framtida problem som förlamning eller språkstörning. I Göteborg fungerar denna akuta sjukhusvård exceptionellt bra – på flera områden bäst i Sverige.

– Det är ingen överdrift. Man ska också veta att Sveriges strokevård ligger bra till i världen, säger Alexandros Rentzos, överläkare i neuroradiologi och neurointervention på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

I dag används framför allt två behandlingar för akut stroke: den propplösande läkemedelsbehandlingen trombolys, och interventionen trombektomi. Under en trombektomi går neurointerventionspersonal in med en kateter i ljumsken och drar ut blodproppar ur hjärnans blodkärl med olika verktyg. Alldeles nyligen kom siffror från det nationella strokeregistret som visar att Sahlgrenska Universitetssjukhuset är det strokecenter som gör flest trombektomier i Sverige – 299 stycken under förra året, vilket motsvarar en tiondel av strokepatienterna. Sahlgrenska Universitetssjukhuset är också det center som har bäst behandlingsresultat, med 94 procent framgångsrika trombektomier.

Inte nog med det, Sahlgrenska Universitetssjukhuset är också snabbast. Strokepatienter behöver komma till röntgen så fort de kommer till sjukhuset för att göra datortomografi av hjärnan. Den färden gör Sahlgrenskapatienterna på i snitt sex minuter. Från röntgen åker trombektomipatienterna vidare till angiolabbet, där ingreppen sker. Även här är Sahlgrenska snabbast: tiden från ankomst till angiolabb till kärlpunktion är bara 13 minuter. Inget annat center i Sverige ligger under 20 minuter. Själva ingreppet är över på 28 minuter, vilket är 12 minuter snabbare än median för riket.

Nyckeln till resultaten är ett idogt förbättringsarbete under många år. Ett av flera exempel är att ambulansen inte längre lämnar patienterna på akutmottagningen, utan direkt på röntgen.

– Vi har verkligen jagat minuter, och det har varit ett väldigt tillfredsställande arbete. Att hela tiden hitta förbättringspotential har gjort alla mer alerta, mer på tå, och fokuserade på att hjälpa patienten snabbt, säger Alexandros Rentzos.

Överläkare Annika Nordanstig som arbetat på Sahlgrenska Universitetssjukhuset sedan 1999 har sett strokevården förändras i grunden. När hon började var alla akuta behandlingar fortfarande på försöksnivå.

– En timmes fördröjning av trombektomi leder till att effekten av behandlingen halveras. I praktiken kan det innebära att snabbare behandling gör att en patient slipper få en kvarstående språkstörning eller förlamning. Det i sin tur ökar sannolikheten för att patienten ska kunna återgå till sitt hem i stället för ett särskilt boende, säger Annika Nordanstig.

Läs mer om det framgångsrika arbetet i Sahlgrenskaliv.

Fakta: Trombektomier i Sverige

Världens första trombektomi utfördes 1994 på Sahlgrenska sjukhuset av överläkaren Gunnar Wikholm.

I dag utförs interventionen vid sex center i Sverige: Akademiska sjukhuset i Uppsala, Universitetssjukhuset i Linköping, Skånes Universitetssjukhus i Lund, Karolinska Universitetssjukhuset, Norrlands Universitetssjukhus i Umeå samt Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Några ledtider där Sahlgrenska Universitetssjukhuset ligger bäst till i Sverige:

Tid från sjukhusankomst till röntgen: Sahlgrenska Universitetssjukhuset 6 minuter, median bland samtliga center 8 minuter.

Tid från sjukhusankomst till kärnpunktion: Sahlgrenska Universitetssjukhuset 30 minuter, median bland samtliga center 41 minuter.

Ankomst angiolabb till kärlpunktion: Sahlgrenska Universitetssjukhuset 13 minuter, median bland samtliga center 20 minuter.

Kärlpunktion till slutresultat: Sahlgrenska Universitetssjukhuset 28 minuter, median bland samtliga center 41 minuter.

Källa: EVAS årsrapport 2020.

Långsam gång möjligt tecken på kommande demens

Att vissa äldre äldre går långsamt kan vara ett tecken på att de kommer att utveckla demens. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet. Däremot visade sig inte fysisk aktivitet i övre medelåldern ha någon skyddande effekt mot att senare bli dement.

– Även om det idag inte finns någon botande behandling mot demens, är det alltid värdefullt att så tidigt som möjligt upptäcka de som särskilt riskerar att drabbas för att kunna sätta in förebyggande och bromsande behandling, säger Jerry Öhlin, doktorand i fysioterapi vid Umeå universitet.

I sin avhandling har Jerry Öhlin undersökt gånghastighet, fysisk aktivitet, och dess samband med kognitiv funktion och demens hos de allra äldsta i norra Sverige. Det gick att se ett samband mellan låg och sjunkande gånghastighet och högre risk för demens över fem år. Mätning gjordes av gånghastigheten vid 87 års ålder, och vid uppföljning fem år senare hade var tredje deltagare utvecklat demens. Ju lägre gånghastighet vid första mätningen och ju mer deras gånghastighet sjönk, desto högre risk hade de för att utveckla demenssjukdom.

I en annan av studierna i avhandlingen undersöktes om det gick att se ett samband mellan fysisk aktivitet i övre medelåldern och att senare drabbas av demens. Tvärt emot många tidigare studier gick det inte i denna studie att se något samband.

– Detta resultat var förvånande eftersom många studier visat att fysisk träning har en skyddande effekt mot demens. Men det är ändå absolut inte förgäves att träna. Vi kunde se att de som var fysiskt aktiva fick bättre fysisk funktion som äldre, även om alltså inte just förekomsten av demens påverkades, säger Jerry Öhlin.

I denna studie i avhandlingen följdes personer som vid 65 års ålder hade lämnat uppgifter om självskattad fysisk aktivitet, vilket jämfördes med deras fysiska funktion och hälsostatus upp till 20 år senare. En skillnad jämfört med tidigare studier som har pekat på fysisk aktivitet som skydd mot demens, är att deltagarna i denna studie var ungefär tio år äldre när de skattade sin fysiska aktivitetsnivå än i de flesta andra studier. En möjlig förklaring till de skilda resultaten skulle därmed kunna vara att den skyddande effekten av fysisk träning minskar med åldern.

Det gick dock att se att de som varit fysiskt aktiva hade bättre fysisk förmåga och funktion när de blev äldre, mätt via gånghastighet.

Underlaget i avhandlingen kommer dels från Umeå 85+/Gerda, en populationsbaserad studie av hälsa och livsvillkor hos personer 85 år och äldre i Västerbotten och Österbotten, Finland. De andra två artiklarna använde data från Silver-Monica, en uppföljning av deltagare i norra Sveriges Monica-studie som blivit 80 år eller äldre.

Jerry Öhlin kommer från Skellefteå och har tidigare arbetat i primärvården och med stroke-rehabilitering.

Till avhandlingen

NT-rådet yttrar sig om Tegsedi (inotersen) och Onpattro (patisiran) vid ärftlig transtyretinamyloidos (ATTRv, Skelleftesjukan)

NT–rådets rekommendation till regionerna är:
• att Tegsedi och Onpattro kan användas för patienter i stadium 1 eller 2 som försämrats trots behandling med ttr–stabiliserare. Försämring definieras som subjektivt upplevd försämring i kombination med något/några av följande mått i en sammanvägd helhetsbedömning:
– tydlig försämring vid neurofysiologisk undersökning
– >4 p försämring enligt Kumamoto–skalan
– ofrivillig viktnedgång cirka 5 % av kroppsvikten / mBMI–minskning med cirka 10 % (modified BMI)
– debut av nya symtom eller tecken på ytterligare organpåverkan (undantag vid ögonamyloidos)
• att behandling initieras och utvärderas enligt NT–rådets riktlinjer framtagna i samråd med den nationella expertgruppen för transtyretinamyloidos
• att använda kvalitetsregistret SveATTR–registret för uppföljning
• att teckna de nationellt framtagna avtalen för Tegsedi och Onpattro

Läs hela yttrandet