Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Neuroradiologisk A-B och C-D-lära

I denna artikelserie av neuroradiolog David Fällmar kan du läsa om fyra neuroradiologiska begrepp i varje nummer. Det huvudsakliga syftet är att underlätta för dig som skriver neuroradiologiska remisser och läser utlåtanden, men även för att främja kommunikationen över telefon och under röntgenronderna. Förhoppningsvis kan även den allmänbildande aspekten också skänka läsaren en viss tillfredsställelse. Vi har nu kommit till sjätte delen i artikelserien och ska titta närmare på bokstäverna U, V, W och X. Om du missat eller glömt de tidigare delarna finns de tillgängliga i digital form på neurologiisverige.se.

U. UTBILDNING
Det händer med jämna mellanrum att jag möter läkarkollegor inom andra specialiteter som – öppet eller lite motvilligt – berättar att de nog hade valt neuroradiologi om de hade varit nylegitimerade läkare i dag. Jag kan bara hålla med! Många av oss har ju det gemensamt att hjärnan i sig fascinerar – drömmen om att förstå hur den fungerar och den djupa tillfredsställelse det ger att kunna diagnostisera ett tillstånd med hjälp av dylik kunskap. Den kittlande jakten efter själva essensen i en uppsättning symtom och statusfynd; och inte sällan är den stora pusselbiten i mitten: hjärnavbildningen. Vi neuroradiologer åtnjuter ju nöjet att kombinera våra kunskaper om nervsystemets anatomi och funktion med den individuella patientens anomalier och faktiska hjärna – om och om igen, dag efter dag. Vilken lycka!

Om du nu känner att du vill veta mer om neuroradiologi är det bara att fortsätta läsa. Oavsett om du är ST-läkare i neurologi, erfaren specialist, oftalmolog eller annat så finns en kurs som är lämplig för dig. Ett bra sätt att börja är att gå Grundläggande neuroradiologi, som hålls vecka 6 varje år. Sedan tre år tillbaka går den via Zoom, och kursledningen (som består av Anna Falk Delgado, Fabian Arnberg Sandor och jag själv) har lagt ned mycket engagemang i att anpassa innehåll och utförande efter det digitala formatet. Det finns både för- och nackdelar med en digital kurs, men genom att maximera fördelarna och motverka nackdelarna har vi lyckats att få mycket nöjda deltagare, år efter år. Ni kan läsa mer om denna strävan i ett tidigare nummer av Neurologi i Sverige (nummer 2/2021 se neurologiisverige.se under Utgåvor). Det som gör Grundläggande neuroradiologi extra relevant i det här sammanhanget är att den är anpassad för att passa inte bara ST-läkare i radiologi, utan även i neurologi och neurokirurgi. Blivande och färdiga neurologer är extra välkomna som deltagare, och brukar aktivt bidra till intressanta och fruktsamma diskussioner. En utmaning är att kursdeltagarna har så olika förkunskaper, men på kursens hemsida neuroradiologi. Nu finns en flik med självstudiematerial som låter neurologer och andra icke-radiologer att komma ikapp avseende basal tolkning av DT- och MR-bilder. Självstudiematerialet ligger öppet för alla som är nyfikna och består av några inspelade föreläsningar varvat med eget scrollande i utvalda bildstackar.

Läs hela artikeln

Virtual epilepsy symposium

A scientific one-day symposium focusing on the various challenges in the treatment of epilepsy. The aim of this meeting is to support Nordic neurologists and nurses in the treatment and daily care for people living with epilepsy.

Danish and European experts share their insights on early clinical experiences with Ontozry (cenobamat), administration and interations in medical treatment of epilepsy, learning disabilities within epilepsy and future trends in the treatment of epilepsy.

This event is aimed at neurologists and nurses with special interest in medical treatment of epilepsy.

Deadline for registering for this event 6th March 2023

Scientific programme

09:30 – 09:45 CET Welcome
09:30 – 10:45 CET Treatment of therapy resistant Dr Rhys Thomas, focal epilepsy; clinical Newcastle university, United Kingdom experiences of cenobamate
10:45 – 11:00 CET Break
11:00 – 12:00 CET Drug-drug interactions in epilepsy; Dr Graeme Sills, focus on cenobamate University of Glasgow, United Kingdom Strategies to handle interactions Dr Christian Brandt between lamotrigine and Bethel Epilepsy Center, Bielefeld, Germany cenobamate; clinical approaches Q&A Session speakers
12:00 – 13:00 CET Treatment of therapy resistant Dr Rhys Thomas, focal epilepsy; clinical Newcastle university, United Kingdom experiences of cenobamate
13:00 – 14:00 CET Udviklingshandicap og epilepsi Professor Anne Sabers, – på tværs af faggrupper Rigshospitalet, København og sektorer
14:00 – 14:10 CET Break
14:10 – 14:55 CET Future treatment trends Professor Guido Rubboli, within epilepsy: the path to Filadelfia Epilepsy Hospital Dianalund precision medicine
14:55 – 15:00 CET Meeting close

För mer information och anmälan

Kontroll av transkriptionell stabilitet är avgörande för identitet och funktion i serotonerga och dopaminerga nervceller

Vid Parkinsons sjukdom minskar halterna av signalsubstansen dopamin på grund av att en specifik nervcellstyp i mitthjärnan som producerar dopamin degenererar och dör. Bristen på dopamin i målområdet får till följd att patienten drabbas av progressiv försämring av motoriska funktioner. Trots intensiva forskningsinsatser så är den underliggande orsaken till de dopaminerga nervcellernas död inte klarlagd. Dessutom är den absoluta majoriteten av fallen av Parkinsons sjukdom sporadiska, det vill säga det finns ingen tydlig enskild mutation/orsak som driver sjukdomen, varför det är viktigt att förstå om störningar i genregleringen kan vara en bidragande faktor. Läs mer i denna artikel av Johan Holmberg, professor vid Institutionen för molekylärbiologi, Umeå universitet.

När vi föds har våra nervceller redan bildats och specialiserat sig till de olika typer av nervceller som finns i den mänskliga hjärnan. Intensiv forskning har givit en tämligen god insikt i hur det går till när cellerna går från stamceller till specialiserade och mogna nervceller som inte längre har kvar förmågan till celldelning eller till att ge upphov till andra celltyper. Den här processen kallas för differentiering och är till stor del styrd av olika genprogram som slås på eller av vid rätt tidpunkt. Trots att man känner till en hel del om dessa genprogram så är kunskapen om vad som bibehåller nervcellens identitet över tidsperioder som sträcker sig över hela våra liv rudimentär. Förutom att vissa genprogram måste vara påslagna så måste även gener som reglerar andra celltyper vara permanent tystade för att cellens identitet skall vara intakt. Vår forskning har inriktat sig på just tystandet av genprogram (genrepression) som styr andra celltyper eller egenskaper hos stamceller.

En mekanism för att bibehålla redan etablerade mönster av genuttryck som byggde på genrepression upptäcktes på sjuttiotalet i bananfluga (Drososphila melanogaster). Mekanismen är beroende av ett proteinkomplex som i däggdjur kallas för Polycomb repressor complex 2 (PRC2). Ett av de proteiner som är nödvändiga för att proteinkomplexet skall fungera förkortas med EED och kodas av genen med samma namn, Eed. För att undersöka om permanent tystande av gener i differentierade dopaminceller är beroende av just PRC2 och ifall detta tystande är av avgörande betydelse för cellernas dopaminerga identitet så skapade vi en musmutant vari genen Eed är bortklippt just i dessa celler.

TYSTADE GENER MINSKADE MÄNGDEN DOPAMIN
Tystandet av gener via PRC2 är kopplat till dess kapacitet att etablera kemiska modifieringar, kallade H3K27me3, längs med DNA-kedjan. Höga nivåer av H3K27me3 vid början av gen minskar sannolikheten att genen skall uttryckas. När vi genom att tagit bort Eed lyckats inaktivera PRC2-komplexets förmåga att bibehålla nivåerna av H3K27me3 i dopamincellerna så hände till att börja med inte mycket. Efter fyra månader fanns ungefär en tredjedel av H3K27me3- modifieringen kvar och endast ett litet antal tidigare tystade gener hade slagits på men varken cellernas identitet eller funktion var påverkade. När vi analyserade dopamincellerna efter åtta månader var effekten tydligare. Dels kunde vi se att all H3K- 27me3 försvunnit, dels var nu flera hundra gener reaktiverade men vi kunde också se att ett betydande antal gener hade nedreglerats väsentligt. Just detta var något förvånande då vi tar bort en slags broms från ett antal tysta gener som då blir reaktiverade och uttrycks i högre nivåer men samtidigt bromsas uttrycket av ett antal andra gener ned. När vi tittade närmare på vilka gener det var som nedreglerats i dopamincellerna hos Eed-mutanterna så såg vi att många av dessa gener är viktiga för dopamincellers identitet och funktion. Som exempel kan nämnas transkriptionsfaktorn Engrailed 1 samt Th som kodar för tyrosin hydroxylas (TH), ett enzym som är avgörande för produktionen av dopamin. När vi sedan färgade med antikroppar för TH både i mitthjärnan där dopamincellernas cellkroppar befinner sig och deras målområde i striatum så var det tydligt att proteinnivåerna sjunkit avsevärt [Figur 1]. Vi följde upp detta med att mäta nivåerna av dopamin i båda dessa områden, vilket tydligt visade kraftigt reducerade nivåer av dopamin och associerade metaboliter i musmutanter som saknade EED. Vi analyserade även dopamincellerna med avseende på elektrofysiologiska parametrar och det var tydligt att dopamincellerna hos mutanterna skiljde sig från dopaminceller hos möss vari Eed-genen var intakt (så kallade vildtypsmöss).

Läs hela artikeln

T-CELLSSVAR vid diagnos av amyotrofisk lateral skleros förutsäger sjukdomsprogression

Liksom många andra neurodegenerativa sjukdomar förknippas amyotrofisk lateral skleros (ALS) med en rad inflammatoriska processer. Med tanke på det breda spektrum immunceller som är involverade och hur få studier som gjorts på människor är den exakta rollen av immunsystemet i patogenesen av ALS inte helt klarlagd. Nyligen visade ett forskarteam vid Karolinska Institutet att andelen CD4+FOXP3- effektor-T-celler (Teff) är associerad med dålig överlevnad, medan en hög andel aktiverade regulatoriska T-celler (Treg) är fördelaktig. Utöver detta kan sammansättningen av T-cellers undergrupper förutsäga sjukdomsprogression. Slutligen påvisade single cell-RNA-sekvensering närvaro av klonalt expanderande CD4+ cytotoxiska lymfocyter hos ALS-patienter, men inte hos kontroller. Solmaz Yazdani, doktorand vid Institutet för miljömedicin på Karolinska Institutet och försteförfattare till studien, beskriver fynden i denna artikel.

Immunsystemet styrs genom en känslig balans mellan proinflammatoriska komponenter (Teff) som utlöser de inflammatoriska kaskaderna och antiinflammatoriska komponenter (såsom Treg) som ansvarar för att dämpa den överdrivna inflammationen och återställa homeostasen i kroppen. I vår senaste studie fokuserade vi på populationen av CD3+T-lymfocyter. Det har tidigare visats att avlägsnande av Tceller i ALS-djurmodeller kan leda till snabbare progression av sjukdomen. Vidare har visats att Treg-cellerna var associerade med en långsammare sjukdomsprogression och förlängd överlevnad i en musmodell av ALS. Flera kliniska prövningar har visat lovande resultat för möjligheten att använda Treg-celler hos ALS-patienter.

I analysen inkluderade vi en kohort av 89 patienter med nydiagnostiserad ALS, mellan mars 2016 och mars 2020. Kliniska data hos studiedeltagarna erhölls genom det svenska kvalitetsregistret för motorneuronsjukdomar. Alla patienter följdes individuellt från diagnosdatum fram till dödsfall, användning av invasiv ventilation eller fram till den 7 oktober 2020, vid ALS Clinical Research Center vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Färskt blod och cerebrospinalvätska (CSF) samlades in från alla deltagare och med hjälp av flödescytometri kartlades den fenotypiska repertoaren av vissa pro- och antiinflammatoriska immunceller.

Vad kan immuncellerna berätta om sjukdomsförloppet vid ALS?
ALS är en sjukdom med stor variation av förväntad livslängd. Därför är det en fördel att ha tillgång till prognostiska faktorer som kan ge en bättre insikt om sjukdomsförloppet. Av denna anledning studerade vi först sambandet mellan immunbiomarkörerna och överlevnad vid ALS. Vi fann att andelen CD4+ T-celler av totalt levande celler i blod visade ett omvänt samband med överlevnaden för ALS-patienterna (HR=1,49, 95% CI [1,05-2,11]), där den skadliga effekten primärt drevs av CD4+-effektor-T-celler (HR=1,58, 95% CI [1,10-2,27]). I motsats till tidigare studier observerade vi inte ett starkt samband mellan totala andelen Treg-celler och risk för död. Vi fann dock att en hög kvot mellan aktiverad Treg (aTreg) och vilande Treg (rTreg) var associerad med en lägre risk för dödsfall (HR=0,63, 95% CI= [0,41-0,98]) vilket tyder på att den skyddande rollen hos Treg-celler som tidigare noterats, sannolikt kan hänföras till aktiveringsstatusen.

Läs hela artikeln

SWEMODIS årliga möte kring Parkinsons sjukdom och andra rörelsestörningar

Den 10–11 november 2022 hölls SWEMODIS’ 6:e årliga möte kring Parkinsons sjukdom och andra rörelsestörningar. De två intensiva dagarna samlade mer än 160 läkare och sjuksköterskor verksamma inom området. Här följer en kort sammanfattning av föredragen.

Mötet öppnades av Per Odin, professor vid Lunds universitet, vetenskaplig sekreterare i SWEMODIS och ordförande för Scandinavian Movement Disorder Society (SCANDMODIS). Han hälsade deltagarna välkomna och konstaterade att mötet 2022 var det största SWEMODIS-mötet hittills.

DIAGNOS OCH DIFFERENTIALDIAGNOS
Professor Filip Bergquist, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, talade om diagnos av Parkinsons sjukdom och andra sjukdomar med likartade symtom, så kallad parkinsonism. Kriterierna för parkinsonism är nedsatt rörelseförmåga (bradykinesi) samt ofrivilliga skakningar i vila (vilotremor) och/eller stelhet (rigiditet). Bland dessa patienter har endast 70–80 procent Parkinsons sjukdom. För diagnos används den uppdaterade bedömningsskalan från Movement Disorder Society. Även i Parkinsonregistret finns olika formulär som underlättar diagnosarbetet.

För att ställa diagnosen Parkinsons sjukdom hos en patient med parkinsonism tar man hjälp av stödjande kriterier som god effekt av dopamin, luktbortfall och förekomst av levodopa-utlöst överrörlighet (dyskinesi). Absoluta exklusionskriterier, som säkert utesluter Parkinsons sjukdom, är bland annat frontallobsdemens och normalt svar på gammakameraundersökning (DaTScan). Andra exklusionskriterier är mer osäkra och måste vägas mot de stödjande kriterierna. Hit hör bland annat tidiga problem med tal och sväljförmåga, biljud vid inandning, upprepade fall under de första tre åren, framåtböjd nacke, symmetrisk dubbelsidig parkinsonism och avsaknad av icke-motoriska symtom som störd REM-sömn, nedsatt luktsinne och förstoppning.

Exklusionskriterierna ger ofta en indikation om den bakomliggande sjukdomen. Till exempel associeras oförmåga att rikta blicken nedåt (vertikal blickpares) med progressiv supranukleär pares (PSP) och snabba blodtrycksfall (tecken på autonom svikt) med multipel systematrofi (MSA) eller Lewybody-demens.

De nationella riktlinjerna rekommenderar att magnetröntgenundersökning (MRT) erbjuds till patienter med parkinsonism, framför allt för att utesluta andra orsaker till symtomen, som till exempel minskat flöde i hjärnans blodkärl. Enligt riktlinjerna kan även DaTScan användas vid svårdiagnostiserad parkinsonism, men värdet är begränsat. Vidare kan positronemissionstomografi (PET) med fluoroxiglukos (FDG) ge information som särskiljer de olika atypiska parkinsonsjukdomarna. Detsamma gäller laboratoriediagnostik, även om metoden fortfarande inte är helt etablerad.

Läs hela artikeln