Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

DENNA WEBBPLATS ANVÄNDER KAKOR (COOKIES). Vi använder kakor för att kunna ge dig en bra upplevelse när du besöker vår webbplats. Kakor används för webbstatistik för att kunna göra förbättringar på webbplatsen. Läs mer om vår cookie policy. Du kan välja att godkänna att vi använder kakor under ditt besök genom att klicka på “Jag godkänner”.

American Academy of Neurology – Boston 22–27 april

Amerikanska neurologföreningen höll sitt årliga möte i Boston i april. Stroke, myelopatier och migrän var några ämnen som avhandlades på det fortbildningsinriktade mötet. Johan Zelano, överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, var på plats och bidrar här med en sammanfattning.

Solen sken över Boston när den Amerikanska neurologföreningens (AAN) årliga kongress inleddes den 22 april. Förväntningarna var förstås höga. Boston har en stolt neurologisk historia ända sedan James Putnam (1846–1918) grundade Harvards neurologklinik 1872. AAN-flaggor fladdrade på lyktstolparna, men kampen om stadsbilden vann NHLishockeyns enorma skyltar om slutspelets första omgång. Grundseriesegrarna Boston Bruins förväntades raskt ta sig förbi Florida Panthers, men prognostisering verkar lika svårt inom ishockey som neurologi. Florida Panthers gick till slut till Stanley Cup-final.

LÄKEMEDEL SOM KAN ORSAKA RÖRELSESTÖRNINGAR
AAN har ett tydligt fokus på fortbildning och är organiserat kring kurser. Det gör mötet väldigt lämpligt för den som vill uppdatera sig inom flera fält. En intressant kurs handlade om läkemedelsinducerade rörelsestörningar. Som exempel på akuta sådana visades akut dystoni, såsom svåra fall av retrocollis hos unga män i psykiatrisk slutenvård. I den mildare änden av spektrumet diskuterades vikten av att skilja mild akatisi från ångest, annars finns risk för olycklig dosökning av antipsykotiska läkemedel. Akut neuroleptikasyndrom visades på film och var dramatiskt med feber och rigiditet. Tardiva rörelsestörningar avhandlades också. Moderna antipsykotiska läkemedel har lägre risk för sådana än sina föregångare, men eftersom antipsykotiska läkemedel används alltmer och på vidare indikationer stiger prevalensen av tardiva rörelsestörningar ändå. Buccomastikatoriska stereotypier är typiska och kan dröja kvar år efter utsättning. Föreläsaren upplevde sig också se mer tardiv tremor. Störst intryck gjorde den långa lista som visades på alla preparat som kan ge rörelsestörningar – en nyttig påminnelse om hur viktigt det är med läkemedelsanamnes. Litium, valproat och fenytoin diskuterades, varav valproatinducerad parkinsonism allra mest. Även för rörelsestörningsexperter kan denna se exakt ut som idiopatisk Parkinsons sjukdom.

HUVUDVÄRKSSJUKDOMAR HOS KVINNOR
En annan kurs handlade om primära huvudvärkssjukdomar hos kvinnor genom livet. Man fick bland annat handläggningstips om migrän under graviditet och amning. Två tredjedelar av gravida kvinnor blir bättre i sin migrän efter första trimestern, men 5–30 procent har i olika observationsstudier blivit sämre. Experterna betonade också vikten av hög vaksamhet för sekundära orsaker till migrän som debuterar under graviditet. Avsaknad av huvudvärk före graviditeten ökade risken fem gånger för sekundär orsak till migränlik huvudvärk i en studie. Det har börjat komma systematiska översikter om graviditetsutfall för vissa migränläkemedel, men för de flesta behandlingar finns helt enkelt inga robusta data. Ett internationellt register i arton länder hade samlat flera hundra graviditeter med exponering för triptaner. De flesta var amerikanska, men Tyskland och Sverige kom därefter. Hälften av alla graviditeter i USA är oplanerade, så information om bristen på information måste ges till alla kvinnor i fertil ålder.

Läs hela artikeln

Ögonmusklernas motståndskraft vid ALS

Amyotrofisk lateralskleros (ALS) är ett neurodegenerativt syndrom som innebär nervcellsdöd av både övre och nedre motorneuron vilket leder till förtvining av skelettmuskulatur, förlust av viljestyrda rörelser och andningssvikt. Ögonmusklerna har visat sig ha särskilt unika egenskaper jämfört med annan tvärstrimmig muskulatur, där ögonmusklerna har visat sig vara mer motståndskraftig mot exempelvis ALS och Duchennes muskeldystrofi. När annan skelettmuskulatur förlorar sin funktion, bibehåller ögonmusklerna sin funktion även sent i sjukdomsförloppet vid ALS. I denna artikel av Arvin Behzadi, läkare och doktorand vid Umeå universitet, får du veta mer om ögonmusklernas unika funktion, struktur och motståndskraft vid ALS.

Ögonmuskler tillhör gruppen skelettmuskulatur vars funktion är att genom sina kontraktila egenskaper leda till rörelse. Muskelfibrer aktiveras genom att nervcellen frisätter signalsubstansen acetylkolin vid motorändplattan. Skelettmuskulatur kan bestå av olika typer av muskelfibrer där proteininnehållet i muskelfibrerna och fördelningen mellan olika typer av muskelfibrer avgör vilka egenskaper muskeln har. Fördelningen av olika typer av muskelfibrer i skelettmuskulaturen är beroende av muskelfibrernas innervering av motorneuron som sammantaget bildar en motorisk enhet. Sammansättningen av olika typer av muskelfibrer kan även påverkas beroende på hur muskeln används. Muskelfibrer kan delas in i typ I-fibrer som kontraherar sig långsamt och har en hög uthållighet, typ IIa-fibrer som kontraherar sig snabbt och har en måttlig uthållighet, samt typ IIx-fibrer som kontraherar sig mycket snabbt men har en kort uthållighet. Muskelfibrer kan klassificeras i olika kategorier genom vävnadsinfärgning för bedömning av aktiviteten av enzymet adenosintrifosfatas eller immunohistokemisk infärgning av olika isoformer av proteinet myosin heavy chain (MyHC).

Ögonmusklerna kan delas in i ett inre lager som kallas för global layer och ett yttre lager som kallas för orbital layer. Ögonmusklerna måste kunna utföra olika typer av rörelser som kräver olika egenskaper hos musklerna beroende på vilken uppgift som ska utföras. För att ögat ska kunna följa ett objekt som rör sig långsamt i synfältet måste ögonmusklerna utföra smooth pursuit movements, en viljestyrd rörelse som ställer stora krav på att ögats rörelser sker mycket långsamt samtidigt som de utförs stabilt när de följer ett objekt. För att ett objekt ska ses skarpt i synfältet (ackomodation), måste ögonmusklerna utföra convergence eller divergence så att objektet man tittar på hamnar rätt i förhållande till centralgropen (fovea) i gula fläcken (macula). Sackader som är små, snabba, ryckiga och viljestyrda rörelser kan exempelvis kombineras med fixering vilket händer när man exempelvis läser en text. Ögonmusklerna kan även utföra icke-viljestyrda mikrosackader för att motverka adaptation när ögat tittar rakt mot ett objekt för att bibehålla en skarp bild. Sammanfattningsvis måste ögonmusklerna således bestå av muskelfibrer som kan variera mellan att kontrahera sig mycket snabbt vid exempelvis sackader, mycket långsamt vid exempelvis smooth pursuit movements, och mycket träffsäkert när man vill se ett objekt skarpt som vid ackomodering, samtidigt som ögonmusklerna måste ha en mycket hög uthållighet. Ögonmusklerna innehar även ett mycket tätt nätverk av kapillärer,1 vilket ger ögonmusklerna goda förhållanden att få nutrition och syresättning.

Läs hela artikeln

Neurologiveckan 2023 Uppsala 9–12 maj

Den 9–12 maj, i ett soligt och varmt Uppsala, hölls neurologföreningens årliga neurologivecka som varit antingen inställd, digital eller framflyttad de senaste tre åren. Äntligen kunde man fysiskt möta inspirerande kollegor från norr till söder för att utbyta kunskap, erfarenhet och kanske en och annan körsång. Karin Forsberg, Shala Ghaderi Berntsson och Erik Lundström bjuder här på en sammanfattning för dig som inte kunde vara med alla dagarna.

Vi intog Uppsala Konsert och Kongress (UKK) för att spendera faktaspäckade dagar tillsammans med kollegor, vänner och sponsorer. Intresset var stort och vi blev över 350 deltagare och över 80 utställare som umgicks på UKK. Neurologiveckan föregicks av en uppskattad ST-dag den 8 maj med temat motorikstörningar och därefter invigdes huvudprogrammet den 9 maj av Svenska Neurologföreningens ordförande Erik Lundström som hälsade alla välkomna. Nedan följer ett kortare referat där respektive specialistsällskap inom svensk neurologi traditionsenligt svarade för aktuellt tema och program.

SVENSKA NEUROMUSKULÄRA ARBETSGRUPPEN – SNEMA
Huvudprogrammet inleddes av SNEMA som i år hade temat ”Neuromuskulär transmissionsrubbning”. SNEMAs ordförande Rayomand Press modererade sessionen och första talare var neurolog Susanna Brauner från Karolinska Universitetssjukhuset med föredraget ”Patogenes vid Myastenia Gravis (MG)”. Hon beskrev att denna heterogena sjukdom har två incidenstoppar: Första toppen består företrädelsevis av yngre kvinnor och den andra incidenstoppen utgörs av de äldre. Både incidens och prevalens ökar stadigt sedan 1970-talet och beror till viss del på bättre diagnostiska möjligheter och fler friska äldre, men sannolikt också på en reell ökning. Även resultat från GEMG-studien, vilket står för gener och miljö vid myastenia gravis, presenterades. Man har över 1.000 deltagare i studien och hittills har man bland annat sett att kvinnligt kön och fördröjd diagnostik associeras med allvarlig sjukdom. Hög utbildning verkar skyddande medan rökning och snusning inte verkar ha någon effekt på sjukdomsutvecklingen, trots att acetylkolinreceptorn är en nikotinreceptor. Man planerar nu gå vidare och analysera serumprover för att studera sambandet mellan infektioner och risk för MG.

Därefter beskrev överläkare Sara Nordström och specialist Ólöf Eliasdóttir från Sahlgrenska Universitetssjukhuset evidens och klinisk praxis för tymektomi vid MG. Den nya tekniken med minimal invasiv kirurgi är att föredra framför äldre metoder. En randomiserad studie visade att ingreppet var förknippad med färre biverkningar, mindre behov av inneliggande vård samt högre andel patienter som uppnådde minimal manifestationsstatus tre år efter tymektomin.

Professor Anna Rostedt Punga från Akademiska sjukhuset i Uppsala beskrev diagnostik och klinisk utvärdering av MG. Ett viktigt budskap var att botox-användning bör vara en differentialdiagnos vid utredning av okulär myasteni.

Professor Fredrik Piehl från Karolinska Universitetssjukhuset avslutade sedan med nya behandlingsmöjligheter vid MG, där immunomodulerande terapi mot CD19, CD20 och kladribin samt komplementhämning kan vara aktuella för att snabbt bromsa upp sjukdomen. På sikt kan induktionsbehandling vid debut vara ett alternativ med eventuellt förbättring av prognosen på sikt. Uppdaterade rekommendationer finns på SNEMAs hemsida: snema.se.

SVENSKA MS-SÄLLSKAPET
På eftermiddagen tog MS-sällskapet över, med ordförande Susanna Hallberg som moderator. Temat var ”Svensk MS behandling idag” och överläkare Katharina Fink från Karolinska Universitetssjukhuset inledde med ett föredrag om nya behandlingsrekommendationer vid MS och graviditet. Man har sett att små molekyler som passerar placenta innefattar behandling med fingolimod, dimetylfumarat, teriflunomid och kladribin. Däremot passerar stora molekyler inte placenta såsom bland annat monoklonala antikroppar (rituximab, natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab, ofatumumab). Vidare övergår monoklonala antikroppar endast i små mängder till barnet vid amning, och eftersom de inte tas upp av barnets tarm, påverkas inte B-cellerna hos barnet. Enligt nya riktlinjer är det därför tillåtet med amning under anti-CD20- behandling vilket är nytt från tidigare rekommendationer.

Professor Jan Lycke från Sahlgrenska Universitetssjukhuset fortsatte med att presentera en studie på skillnaden i behandlingsstrategier vid MS mellan Sverige och Danmark. Danska MS-registret har funnits sedan 1950-talet och där fokuserar man på eskalerande behandling medan man i Sverige haft en tradition av omgående initiering av högeffektiv behandling. Det har visat sig att tidig högeffektiv behandling förbättrar sjukdomsförloppet och minskar risken för neurologisk funktionsförlust.

Därefter fortsatte professor Anders Svenningsson från Danderyd och gick igenom historiken för B-cellsinvolvering i utvecklingen av MS. Rifund-studien presenterades som jämförde rituximab mot dimetylfumerat och visade klart högre effekt av rituximab beträffande skovfrihet, säkerhet och EDSS jämfört med dimetylfumarat. Nu pågår RIDOSE studien där man vill kartlägga långtidseffekten av rituximab, minska dosen, öka intervallet och utvärdera om man kan avsluta behandlingen efter 3–5 år.

Professor Fredrik Piehl från Karolinska Universitetssjukhuset berättade om pandemins effekt på MS-vården där man såg en överdödlighet vid progressiv MS både före och efter pandemin och Charlotte Dahle, klinisk immunolog från Universitetssjukhuset i Linköping föredrog om vaccinationer vid MS-behandling. Hon underströk vikten att kartlägga patientens immunstatus då det finns risk för allvarlig infektion med olika MS-läkemedel.

Överläkare Katharina Fink från Karolinska Universitetssjukhuset avslutade sessionen genom att uppdatera oss med de nya riktlinjerna vid behandling av neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD). Uppdaterade rekommendationer finns på MS sällskapets hemsida: mssallskapet.se.

Läs hela artikeln

Kommersiella multiplex PCR-paneler för CNS-infektioner

Diagnostiken av CNS-infektioner har gått framåt under det senaste decenniet. Klassiska metoder som cellräkning av likvor och bakterieodling finns fortfarande kvar som viktiga metoder för att konstatera om det rör sig om infektion som orsak till patientens symtom. På senare tid har multiplex PCR blivit rutinmetod vid diagnostiken av CNS-infektioner. Metoden innebär samtidig analys av ett antal mikroorganismer med svar om DNA/RNA från dessa kan påvisas i provet. Då den kan utföras av laboratoriepersonal utan omfattande utbildning, skulle den kunna vara användbar i många låg- och medelinkomstländer. Olof Säll, forskare vid Örebro universitet, ger här en bakgrund samt berättar om deras studie på misstänkta CNS-infektioner genomförd i Nepal.

Vid akuta CNS-infektioner kan den orsakande patogenen oftast påvisas i likvor, dock med vissa undantag. Som exempel kan TBE nämnas där viruset sällan kan påvisas vid encefalitsymtom, då inflammationen i hjärnan oftast är en post-infektiös inflammation. Ett annat undantag är borrelia där mängden bakterier oftast är för liten.

En fråga som är värd att lyfta fram är vilken plats multiplex PCR-paneler för CNS-infektioner bör ha. Breda multiplexpaneler har välkomnats av kliniker för snabb analys av ett antal viktiga patogener. Därför ansågs dessa metoder initialt som en revolution i CNS infektionsdiagnostik. Metoden har potential att bidra till minskad användning av antibiotika, kortare sjukhusvistelse och minskad totalkostnad. Men oro har väckts om sensitiviteten för vissa patogener. Efter några års användning har en mer balanserad syn antagits. Användning bör begränsas till endast starkt misstänkta infektioner och att multiplexpanelen inte är ett fristående diagnostiskt test; även andra analyser krävs. Vilken rutin man har för diagnostik av CNS-infektioner behöver vara skräddarsytt för lokal epidemiologi, där man i Sverige behöver ta hänsyn till bland annat TBE och borrelia.

Den multiplexa PCR-panel som används mest i Sverige är FilmArray ME (meningit/encefalit) panel. Metoden analyserar förekomst av sex bakterier (Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae och S. pneumoniae), sju virus (cytomegalovirus, enterovirus, herpes simplex virus typ 1 (HSV-1), HSV 2, humant herpesvirus typ 6, humant parechovirus och varicella zoster virus) och två arter av Cryptococccus-svampar (C. neoformans och C. gattii; dock inte specificerad för arter). Metoden är konstruerad som ett slutet system och innehåller frystorkade reagens som krävs för att isolera, amplifiera och detektera nukleinsyra från ovan nämnda patogener. Bara några minuters arbetstid krävs och analysen är färdig efter 70 minuter.

Hittills är detta den enda multiplex PCR-panelen för CNS-infektioner som är godkänd av amerikanska FDA. En prospektiv utvärdering av kliniska prover från flera sjukhus föregick FDA-godkännandet vilken visade positiva och negativa prediktiva värden på 95,2 procent respektive 99,9 procent, jämfört med konventionell odling för bakterier och singleplex PCR för virus och svampar. Dessa siffror begränsas dock av en låg total positivitetsgrad och av det faktum att de flesta patogener testade positivt färre än fem gånger, vilket minskade statistisk styrka. Varken Neisseria meningitidis eller Listeria monocytogenes detekterades i något prov. David Nestor med kollegor i Örebro utvärderade FilmArray ME panel med hänsyn till de ingående bakterierna och Cryptococcus jämfört med odling och en intern PCRpanel, med väsentligen samma resultat.

Läs hela artikeln

Viktig uppdatering av ett fält i snabb utveckling

Neurokirurgisk omvårdnad är ett fält i stark utveckling där kompetensen i landet tagit stora kliv sedan den förra upplagan av ”Neurokirurgisk vård” publicerades. Likaså har insikten om fältets vikt ökat och forskningen inom professionen har gått framåt, inte minst tack vare svenska insatser. Därför är denna uppdaterade upplaga av boken ett viktigt bidrag till fortsatt utveckling både på landets neurointensivvårdsavdelningar och på allmänna intensivvårdsavdelningar där dessa patienter vårdas. Det menar Jimmy Sundblom, neurokirurg på Akademiska sjukhuset, som har läst boken och bidrar med en recension.

Målgruppen för boken anges som studerande på sjuksköterskeprogrammet och specialistutbildning för sjuksköterskor, men den lämpar sig väl för alla intresserade av neurokirurgi och omvårdnadsfrågor. Den har en plats på många allmänna vårdavdelningar, liksom på breda intensivvårdsavdelningar som användbar referenslitteratur.

ÖVERSIKT
Boken följer ett logiskt upplägg med en koncis och läsvärd historisk introduktion till neurokirurgin som fält, med fokus på omvårdnadsfrågor från 1870 och framåt.

Ett kapitel om neuroanatomi, fysiologi och patofysiologi följer och ger en bra och välillustrerad introduktion till nervsystemet, varefter en genomgång av den neurologiska bedömningen av neurokirurgiska patienter tar vid. Här kunde boken utvecklats något och en kort förklarande sammanfattning av generellt nervstatus kunde ingått.

Därefter är boken indelad i diagnosspecifika kapitel, där alla subspecialiseringsfält inom neurokirurgi får en genomgång (med undantag för pediatrisk neurokirurgi). Även kapitel om arbetsterapins och fysioterapins roll inom fältet ingår, liksom mycket bra kapitel om perioperativ vård och diagnostiska metoder. Avslutningsvis ingår ett kort kapitel om etiska överväganden, samt ett om framtidens neurokirurgiska omvårdnad.

Upplägget i hela boken använder VIPS-modellen (Välbefinnande, Integritet, Prevention, Säkerhet; en modell för strukturering av omvårdnadsdokumentation), vilket ger en bra övergripande struktur och ger ett bra flöde mellan de olika kapitlen trots olika författare.

Läs hela artikeln