Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

DENNA WEBBPLATS ANVÄNDER KAKOR (COOKIES). Vi använder kakor för att kunna ge dig en bra upplevelse när du besöker vår webbplats. Kakor används för webbstatistik för att kunna göra förbättringar på webbplatsen. Läs mer om vår cookie policy. Du kan välja att godkänna att vi använder kakor under ditt besök genom att klicka på “Jag godkänner”.

Satsningar på särläkemedel riskerar att utnyttjas av läkemedelsföretag

Svenska Läkaresällskapets (SLS) delegation för medicinsk etik har tagit fram ett etiskt uttalande om prioritering av behandling för sällsynta sjukdomar. Frågan aktualiserades i samband med ett förslag från Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV) som säger att en högre kostnad i relation till nyttan ska accepteras för vissa läkemedel vid sällsynta hälsotillstånd, speciellt för särläkemedel som riktar sig mot tillstånd som är både sällsynta och allvarliga.

Förslaget presenteras i rapporten ”Stärkt tillgång till läkemedel vid sällsynta hälsotillstånd” som TLV tagit fram på uppdrag av regeringen. Motiveringen baseras på den höga kostnaden för att utveckla läkemedel, vilken ofta är delvis oberoende av antalet patienter som behandlingen riktar sig till.

Enligt detta synsätt innebär kravet på avkastning efter investeringar i forskning och utveckling av läkemedel att kostnaden per patient blir högre för sällsynta läkemedel jämfört med behandlingar för vanliga tillstånd. Trots detta är förekomsten av en sällsynt diagnos irrelevanta för vilken tillgång till behandling som en patient bör erbjudas. Att ha en sällsynt diagnos är något som patienten inte kan påverka. För att kompensera för denna skillnad argumenterar TLV för att samhällets betalningsvilja bör vara större för sällsynta tillstånd, en ståndpunkt som grundar sig på människovärdesprincipen.

Anders Castor, ordförande i SLS delegation för medicinsk etik.

– Människovärdesprincipen är den mest grundläggande prioriteringsprincipen i den etiska plattformen och innebär att man inte ska behandla patienter olika, såvida det inte finns en relevant skillnad mellan dem, som exempelvis skillnad i svårighetsgrad eller behandlingseffekt. En utgångspunkt som vi står helt bakom, säger Anders Castor, ordförande i SLS delegation för medicinsk etik. Vi ser dock skäl att fördjupa diskussionen, då en öppen fråga är hur stor alternativkostnaden bör få vara för att upprätthålla den rättvisa som ger alla rätt till samma behandling, oavsett vad den kostar. Pengar vi lägger på mycket dyra läkemedel kan inte läggas på annat som också kan uppfattas som viktigt. I sammanhanget är det dessutom inte helt klarlagt i vilken utsträckning särläkemedel systematiskt missgynnas genom att regelmässigt prissättas högre per patient.

Ett resonemang som bygger dels på att kostnaden för att utveckla särläkemedel i själva verket ofta är lägre eftersom dessa inte behöver genomgå regelrätta randomiserade kliniska studier då patientgrupperna är små. Dels eftersom kostnaden för forskning och utveckling av särläkemedel sedan årtionden är föremål för ekonomiskt fördelaktig reglering i OECD-länderna.

SLS delegation för medicinsk etik menar att det inte är helt säkert att läkemedelsföretag är beredda att ta mindre betalt för behandlingar för vanliga sjukdomar för att frigöra samhällets resurser för sällsynta tillstånd.

– Vi ser en risk med att läkemedelsföretag kan komma att utnyttja samhällets betalningsvilja för att pumpa samhället på pengar. Både hälso- och sjukvården och samhället har en etisk skyldighet att anpassa sina begränsade resurser utifrån patienters behov och behandlingars effekt och vi efterlyser därför en fördjupad diskussion om TLV:s förslag. Frågan vi ställer oss är om förslaget verkligen leder till en bättre efterlevnad av denna skyldighet, avslutar Anders Castor.

Signifikant minskad risk för multipel skleros hos personer som lever med hiv

Under det senaste decenniet har flera fallstudier rapporterat att personer med multipel skleros (MS) som påbörjade antiretroviral behandling mot hiv (för att hålla viruset i schack) sedan upptäckte att deras MS-symtom antingen hade försvunnit helt eller att sjukdomsförloppet hade avtagit avsevärt.

Kyla McKay, Karolinska Intitutet. Foto: Brian Wheeler.

Dessa fallstudier har lett till att forskare känt sig manade att undersöka om hiv eller antiretrovirala läkemedel kan påverka risken att utveckla MS. En av dessa forskare var Kyla McKay, biträdande lektor vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Nyligen publicerades en studie i Annals of Neurology. Studien baseras på 29.000 personer med hiv i Sverige och British Columbia, Canada, som följdes i genomsnitt i tio år. Resultaten visade att risken för att få MS är lägre bland personer som lever med hiv och får antiretroviral behandling, jämfört med befolkningen i övrigt. Detta tyder på att hiv eller antiretroviral behandling skulle kunna skydda mot multipel skleros.

Läs studien här.

Här finns en artikel från the Conversation.

 

Specialiserade immunförsvarsceller kompenserar en förtunnad blod-nervbarriär

Harald Lund, Matthew Hunt, Zerina Kurtović & Camilla Svensson med flera har publicerat en studie i Journal of Experimental Medicine. De har upptäckt en unik struktur i blod-nervbarriären i det område som kallas dorsalrotsganglierna. Studien har betydelse för hur sjukdomar drabbar nervsystemet och hur de kan behandlas.

Foto: Harald Lund.

Blodkärlen i det perifera nervsystemet är uppbyggda på ett sätt som gör dem särskilt ogenomträngliga, detta för att förhindra toxiska ämnen eller bakterier i blodet att ta sig in i nervsystemet. Detta utgör den så kallade blod-nervbarriären. Genom att kartlägga blod-nervbarriären har Camilla Svenssons forskargrupp upptäckt en ökad genomsläpplighet i ett specifikt område som kallas dorsalrotsganglierna (DRG). Blodkärlen i DRG är täckta av ett nätverk av makrofager, en typ av immunceller, som kompenserar genomsläppligheten genom att ta upp kroppsegna och -främmande ämnen från blodet.

Varför är resultaten viktiga?

  1. Känslighet för toxiska ämnen: Nervcellerna i DRG är särskilt känsliga för toxiska ämnen i blodet, såsom cellgifter, vilket kan leda till smärta eller sensoriska störningar, ett tillstånd som kallas cytostatika-inducerad perifer neuropati. Den förtunnade blod-nervbarriären är en trolig biologisk förklaring till detta.
  2. Möjligheter för läkemedelsleverans: Den förtunnande blod-nervbarriären öppnar upp möjligheter för att effektivt leverera läkemedel till nervsystemet.
  3. Kompensationssystem: Studien visar hur nervsystemet har utvecklat ett kompensationssystem genom ett aktivt immunförsvar, representerat av makrofagerna, för att hantera den ökade genomsläppligheten i blod-nervbarriären.

Hur genomfördes studien?

När de upptäckte att blodkärlen i DRG var täckta av ett slags nätverk av makrofager ville de studera systemet mer ingående. De har tillämpat metoder som single-cell sekvensering, flödescytometri, immunhistokemi och funktionella studier.

Vad är nästa steg i er forskning?

Nästa steg i deras forskning fokuserar på att manipulera blod-nervbarriären på olika sätt, såsom att öka eller minska genomsläppligheten hos endotelceller (de celler som utgör kärlväggen) och att påverka aktiviteten eller antalet makrofager.

– Vi är särskilt intresserade av att förstå hur dessa manipulationer påverkar nervsystemets känslighet för ämnen som cellgifter, säger Harald.

Hur länge har ni forskat på detta projekt?

Matthew och Harald möttes i San Diego för fem år sedan, under Haralds första postdokvistelse. Det var där idén till deras gemensamma forskningsprojekt föddes och där de genomförde sitt första experiment. Efter denna inledande fas flyttade båda forskarna till Camillas laboratorium, där Zerina hade börjat som doktorand. Tillsammans har de tillbringat tre år med aktivt forskningsarbete i Camillas labb. Harald, Matthew och Zerina delar förstaförfattarskapet på artikeln.

Vad är det roligaste med er forskning?

I en intervju beskriver Harald det roligaste med forskningen. Han förklarar att en betydande del av forskningsarbetet involverar dissekering av vävnader från möss, följt av snittning och infärgning med antikroppar innan de placeras under ett mikroskop. Harald poängterar att det krävs en stor arbetsinsats att nå detta stadium, så de gånger experimentet fungerar uppstår en väldigt tillfredsställande känsla.

Matthew fyller sedan i och berättar hur man efter ett lyckat experiment skickar bilder till gruppen för att dela glädjen med de andra i labbet.

Lösa upp eller dra ut – bra behandlingar vid propporsakad stroke

Behandlingen av stroke orsakad av blodpropp har blivit mycket bättre de senaste årtiondena. Ändå drabbas fortfarande en del av svåra stroke med funktionsnedsättning till följd. En vanlig orsak är att patienter kommer för sent till sjukhus. Här återstår därför mycket att göra.

Om ambulanspersonalen misstänker stroke aktiveras ett snabbspår som kallas ”Rädda hjärnan”. Det innebär att ett stroketeam står redo att möta patienten när ambulansen kommer in. Foto: iStock/Marcus Lindstrom.

Fram till mitten på 1990-talet fanns inte så mycket att göra för dem som drabbats av stroke, men 1995 kom den första studien som visade att intravenös trombolysbehandling, då patienten ges kraftigt blodproppslösande medicin i blodet, hade bra effekt.

Teresa Ullberg är överläkare i neurologi vid Skånes universitetssjukhus och forskare vid Lunds universitet. Foto: Anna Hertze.

– Det satte i gång en mycket positiv spiral och sedan dess har det skett stora landvinningar inom strokevården, säger Teresa Ullberg, överläkare i neurologi vid Skånes universitetssjukhus och forskare vid Lunds universitet.

Redan då fanns också tankar på att på mekanisk väg försöka plocka ut de största propparna som det propplösande medlet hade svårt att lösa upp, men det skulle dröja tjugo år innan tekniken blivit tillräckligt bra. Så äntligen 2015 kom fem studier som visade att metoden fungerade då en så kallad ”stent retriever” användes. Enkelt beskrivet går metoden ut på att ett litet nät (en stent), som sitter längst ut på en tunn metalltråd (ledare), förs in via ett kärl, i till exempel ljumsken, och styrs sedan mot proppen i hjärnan. Där fälls nätet ut så att proppen fastnar och kan sedan dras ut.

När ambulans larmas

Så vad händer i dag när en ambulans larmas ut vid en misstänkt stroke?

– Om ambulanspersonalen misstänker stroke aktiveras ett snabbspår som kallas ”Rädda hjärnan”. Det innebär att ett stroketeam står redo att möta patienten när ambulansen kommer in. Det gäller att jobba snabbt och patienten förs direkt till datortomografi för att avgöra om stroken orsakats av en propp eller blödning. Det är helt avgörande för val av behandling.

På landets universitetssjukhus och vissa andra större sjukhus finns strokeläkare dygnet runt, men på mindre sjukhus tas patienten ofta emot av läkare utan specifik strokekompetens. Därför har det i flera av landets regioner införts så kallade telestrokenätverk där läkare som tar hand om strokepatienter kan ringa en strokeexpert för beslutsstöd. Detta kan minska ojämlikheten för de patienter som ankommer till sjukhus som inte har strokeläkare på plats dygnet runt.

Behandlingar vid blodpropp

Om röntgen visar att stroken är orsakad av en propp erbjuds så kallad reperfusionsbehandling, alltså behandling som ska göra att proppen löses upp eller tas bort och blodförsörjningen återställs. Hit räknas trombolys och trombektomi. Trombolys ges omedelbart till patienter som har funktionsnedsättande symtom, som till exempel påverkan på tal eller rörelseförmåga, och är utan kontraindikation. En kontraindikation kan till exempel vara att de behandlas med blodförtunnade mediciner vilket ökar risken för blödning i kombination med trombolysbehandling. Det är också viktigt att trombolysbehandlingen ges inom 4,5 timmar.

– Ingen behandling är riskfri och efter 4,5 timmar har studier inte visat någon säker effekt av trombolys. Ofta har det då uppstått en vävnadsskada som vi inte kan göra något åt. Men ibland kan man med avancerad bildteknik hitta patientfall som har räddningsbar vävnad även efter 4,5 timmar och då kan man ge trombolysbehandling till dessa patienter.

Med räddningsbar vävnad menas områden i hjärnan där blodflödet är nedsatt men tillräckligt för att hålla nervcellerna vid liv.

Om proppen är stor och sitter på ett åtkomligt ställe, i något av hjärnans stora kärl, kan den plockas ut med trombektomi. Det ges oftast som tilläggsbehandling till trombolys men enbart trombektomi kan ibland erbjudas patienter som inte kan behandlas med propplösande medel. Trombektomi är en avancerad teknik som utförs på universitetssjukhus och idag finns sju trombektomicentra i Sverige; i Lund, Göteborg, Linköping, Örebro, Stockholm, Uppsala och Umeå. Det innebär att patienter som inte kommer direkt till något av dessa sjukhus måste transporteras en andra gång.

Varför så få?

Endast 17 procent, alltså inte ens var femte strokepatient behandlas med reperfusionsbehandling, borde de inte vara fler?

– Dels beror det på att vi idag får in många fler patienter med lindrig stroke. Med lindrig stroke menar vi lätta symtom som inte anses vara funktionsnedsättande. Dessa patienter behandlas inte då riskerna med en behandling i deras fall anses överstiga effekten av behandlingen och prognosen är relativt god även utan reperfusion. Dessa patienter läggs in för observation. Vi utreder orsaken och skräddarsyr en förebyggande behandling för att förhindra en ny stroke. Det kan till exempel vara att ge behandling mot förmaksflimmer eller högt blodtryck, något som kraftigt minskar risken för en ny stroke, säger Teresa Ullberg och fortsätter:

– Men tyvärr kommer alldeles för många in för sent. Det är bara ungefär 40 procent av alla patienter som kommer in inom 4,5 timmar. Många går och lägger sig och hoppas att symtomen ska gå över. Vi har också många som insjuknar när de är ensamma och inte klarar av att själva larma.

Det kan också vara så att man inte tolkar sina symtom rätt. Det är viktigt att känna till akuttestet (se faktaruta) men det finns också symtom som är mer diffusa. Det kan till exempel handla om plötsligt påkomna problem med balansen, eller svårigheter med känsel, koordination eller syn åt ena sidan. Det viktiga att komma ihåg är att strokerelaterade symtom uppstår plötsligt.

Stokevården är inte jämlik

Tyvärr har vi också geografin mot oss i vårt avlånga och bitvis glesbefolkade land. Beroende på var man bor kan det vara väldigt långt till närmaste sjukhus, som dessutom kanske saknar strokekompetens på jourtid, och ytterligare många mil om patienten behöver behandlas med trombektomi på ett universitetssjukhus. I Sverige råder dessutom brist på läkare som kan utföra trombektomi och vilka behövs för att utveckla trombektomiverksamheten ytterligare.

– Vissa länder har utrustat en del ambulanser med datortomografi och strokekompetent personal, så kallade mobila strokeenheter. Då kan behandlingen påbörjas redan i ambulansen. I andra länder flyttar man operatören som ska utföra trombektomi till patienten i stället för tvärtom, då det oftast går fortare. Dessa är möjliga sätt att göra strokebehandling mer tillgänglig för dem som bor långt från sjukhus, säger Teresa Ullberg.

Policyfrågor, jämlik vård och hur man bäst når ut med nya behandlingar är frågor som engagerar Teresa Ullberg och som hennes forskning kretsar kring.

Strokepatienter behöver följas upp på rätt sätt

– Jag har tagit fram en modell för strukturerad uppföljning av patienter med stroke inom öppenvården. I primärvården, dit patienterna sedan utremitteras, har man i vissa fall inte tillgång till hela stroketeamet som behövs för att ta hand om de dolda och mer komplexa funktionsnedsättningarna.

Strukturerad strokeuppföljning har nu blivit en rekommendation hos Socialstyrelsen och har inkluderats i vårdförloppet för den sammanhållna personcentrerade vården av strokepatienter, och håller nu på att införas i hela landet. Metoden går ut på att screena patienten för många olika strokerelaterade problem som kanske inte märks direkt. Det kan till exempel handla om hjärntrötthet, ångest och depression, problem relaterade till sexualitet, inkontinens, nedsatt aptit eller påverkan på socialt umgänge, hobbies och arbetsliv. Det är inte ovanligt att nära relationer påverkas, skilsmässa är vanligare bland strokepatienter. Uppföljningen görs på en neurologimottagning där patienten får träffa ett team av specialister som hjälper dem med deras specifika problem.

Om 10 år?

De senaste trettio åren har inneburit en otrolig utveckling av vad vården kan göra för strokepatienter. Och fler förbättringar är att vänta. Var är vi om tio år?

– Då kommer vi inte tycka att några stroke är lindriga. Förhoppningsvis kan reperfusionsbehandling komma fler till nytta men det kräver mindre riskfyllda behandlingar för dem med vad vi idag klassar som lindriga stroke och som utgör majoriteten av patienterna.

Det skulle kunna vara läkemedel som angriper andra komponenter i proppen vilket skulle kunna göra behandlingen mer effektiv, eller läkemedel som ges lokalt i anslutningen till proppen och som inte påverkar resten av kroppen. Det skulle till och med kunna vara läkemedel som aktiveras först när det kommer i kontakt med proppen.

Neuroprotektion är ett annat intressant område där det pågår studier kring läkemedel som gör att hjärnan återhämtar sig bättre efter en stroke.

Många fler kommer också att skickas direkt till trombektomi för en snabbare behandling. Tekniken utvecklas snabbt och det kommer nya och bättre verktyg hela tiden, som gör trombektomin mer säker och effektiv. Men allt detta hjälper inte om folk inte söker i tid för sina symtom.

– Befolkningen behöver bli mer uppmärksam på symtom för stroke. Vi behöver en ny kampanj, säger Teresa Ullberg.

Vilken nytta kan äldre personer ha av en robot?

Assisterande sociala robotar i vård av äldre har potential att bidra till förbättrad livskvalitet men har ännu inte kommit till utbredd nytta. Orsaken till detta är bland annat att de utformats utifrån utvecklarnas antaganden om äldre personer i stället för att ta sin grund i användarnas egenskaper och behov. Med finansiering från Familjen Kamprads Stiftelse startar nu forskare vid Högskolan i Skövde projektet RO-LIV där användarnas behov utgör utgångspunkten.

För att principen om att åldras i hemmet med vård ska fungera måste nya innovativa lösningar tas fram och här kan assisterande sociala robotar spela en viktig roll, menar forskarna.

Sociala robotar i hemmiljö för äldre personers livskvalitet – behov, möjligheter och hinder (RO-LIV) är namnet på det projekt där forskare från Högskolan i Skövde ska identifiera behov och hinder för sociala robotar i hemmiljö. Målet är att robotarna ska kunna bidra till förbättrad livskvalité för äldre vuxna.

Erik Billing, biträdande professor i informationsteknologi vid Högskolan i Skövde.

– Ett exempel är ensamhet. Det är känt från tidigare forskning att ensamhet är vanligt bland äldre personer och det är också något som sociala robotar kan bidra till att minska. Trots det används dessa typer av robotar sällan i äldre personers hemmiljö, säger Erik Billing, biträdande professor i informationsteknologi vid Högskolan i Skövde.

Utgår från användarnas behov

Till stor del beror det på att många av dessa robotar har utformats baserat på utvecklarnas antaganden, där äldre ofta ses som en homogen grupp. Hänsyn behöver tas till användarnas verkliga egenskaper och behov, med respekt för den stora variation som finns bland äldre personer och deras olika livssituationer, förklarar Erik Billing.

– I RO-LIV tar vi användarnas behov som utgångspunkt. De tänkta användarna, det vill säga äldre personer, men även vårdpersonal och anhöriga, är aktörer och samskapare i designprocessen. På så sätt skapar vi en grund för att framtidens robotar ska fungera bättre och i högre grad motsvara användarnas verkliga behov.

I projektet kommer forskarna börja med att tillsammans med ett antal äldre personer identifiera behov och faktorer som påverkar livskvalitet. Därefter kommer forskarna gå vidare med att se hur hinder kan övervinnas och vilka krav som ska ställas i utvecklingen av framtidens robotar för att de ska fungera bättre. Med projektet hoppas forskarna kunna bidra med ny kunskap om behov och möjligheter som är viktig för att förbättra livskvalitén i de äldre vuxnas hemmiljöer. Det är ett sammanhang där det finns ett betydande behov av digitala lösningar, menar Erik Billing.

– Vi ser ett pågående skifte mot allt mer vård i hemmiljö samtidigt som vi får en allt äldre befolkning. För att principen om att åldras i hemmet med vård ska fungera måste vi hitta nya innovativa lösningar och här kan assisterande sociala robotar spela en viktig roll förutsatt att de utformas på rätt sätt.

Ett hjälpmedel för ett självständigt liv

En fråga som forskarna inom området ofta får handlar om det inte är opersonligt att låta robotar ta hand om våra äldre, behövs inte mänsklig kontakt? Erik Billing menar att den frågan är ställd på fel sätt.

– Vi föreslår inte att en robot ska ta hand om äldre personer, jag tror inte det skulle fungera. Mobiltelefoner kan inte heller ta hand om äldre men trots det kan många äldre personer ha användning av sin mobiltelefon i vardagen. På samma sätt ser vi att assisterande robotar kan vara ett bra hjälpmedel för att leva ett mer självständigt liv och bibehålla relevanta sociala kontakter.

Vi alla använder mängder av teknik i vardagen men när det gäller robotar finns ofta en uppfattning om att det är tekniken som står i centrum och styr över människan. Det är bland annat detta perspektivskifte som forskarna hoppas att RO-LIV kan bidra till.

RO-LIV har sin bas vid Skaraborgs Hälsoteknikcentrum och omfattar ett samarbete mellan Institutionen för informationsteknologi och Institutionen för hälsovetenskaper samt Skövde kommun. Projektet finansieras av Familjen Kamprads Stiftelse med 4,7 miljoner kronor och är en del i stiftelsens stora satsning på forskning som förbättrar äldres livskvalitet med en total finansiering på 100 miljoner kronor.