ViPHS vid prehospital bedömning av stroke – telemedicin som kan korta tiden till trombektomi
Vid akut stroke är tid till och val av behandling kritiska faktorer för resultatet, och därmed individens fortsatta liv. Vid ischemisk stroke, som utgör majoriteten (85%), är idag gällande behandlingsalternativ trombolys, som ges på akutsjukhus (69) eller trombektomi på ett begränsat antal sjukhus (8).1,2 För båda behandlingarna är tiden en avgörande faktor och fördröjningar i vårdkedjan skall därför minimeras.
En viktig komponent i vården är den prehospitala insatsen som flertalet strokepatienter först kommer i kontakt med, och de val som görs här avseende behandlingsstrategi och destination. Om man redan i detta skede med god precision kan avgöra om patienten sannolikt är aktuell för trombektomi kan man besluta om direkttransport till sådant sjukhus. Man önskar ”köra rätt direkt” och undvika den fördröjning som uppstår vid transport till ”fel” sjukhus i de fall sekundärtransport till trombektomi blir följden av undersökning och bedömning. Vid direkttransport kan en signifikant tidsvinst uppnås – uppskattad till 1–2 timmar enbart i s.k. DIDO-tid (Door In/Door Out) på första sjukhus. Adderar man skattad extra transporttid för denna ”omväg” kan den totala tidsfördröjningen hamna runt 1,5–3 timmar. Om man dessutom beaktar att effekten av trombektomi anses dubbleras för varje timmes kortare tid till behandling innebär detta stor påverkan på utfall och samhällets kostnader – utöver en kanske livsavgörande skillnad för individen. I ett beslut måste också aktuella riktlinjer vägas in. För trombolys skall behandling inledas inom 4,5 timmar och för trombektomi inom 6 timmar från debut – men i vissa fall upp till 24 timmar.
Att prehospitalt besluta om direktransport med god precision är idag långt ifrån självklart med till buds stående medel – det finns inget så självklart som EKG vid hjärtinfarkt att förlita sig på exempelvis. Telefonsamtal till strokejour och/eller prehospitalt anpassade bedömningsskalor är det som används. Här finns dock påtagliga risker för osäkerhet och ovana vid bedömningen, och därmed risk för såväl över – som undertriagering.3
I ViPHS (Videostöd i den PreHospitala Strokekedjan) möjliggör strömmad video i en föreslagen telemedicinsk vårdmodell att strokeexpert på distans kan göra en fullständig neurologisk bedömning via det validerade och på sjukhus normalt använda NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).4 Denna kan sedan bidra till ett mer välgrundat beslut om möjlig direkttransport.
Hjärtinfarkt och stroke likartade prehospitala utmaningar – och lösningar?
De tidiga insatserna vid ischemisk stroke uppvisar många likheter med hjärtinfarkt (figur), och vårdutfallet för båda är starkt kopplat till tiden för behandling. För hjärtinfarkt utvecklades under 1980 och 90-talen, parallellt med att trombolys växte som behandlingsmetod, telemedicinska lösningar som möjliggjorde snabbare expertbedömning på distans. Ny mobil kommunikation som Mobitex och GSM tillät överföring av EKG och annan information från ambulans till sjukhus för bedömning i realtid. I Sverige var MobiMed,5,6,7 framtaget av Stiftelsen Medicin & Teknik på Chalmers och senare kommersialiserat via Svenska Telemedicin- System och Ortivus, kanske den första lösning att testas och introduceras i klinisk rutin runt 1990. Efterhand följde ytterligare leverantörer och idag är EKG från ambulans vid misstänkt infarkt rutin i de allra flesta ambulansorganisationer – enbart MobiMed anges idag finnas i runt 2 700 ambulanser,8 vilket bidragit till att reducera mortaliteten. En studie visar exempelvis att det är 10% skillnad i mortalitet mellan direktinläggning på ”rätt” avdelning och de patienter som passerar akutmottagning.9
