Handläggning av migrän inom primärvården

En och en halv miljon invånare i Sverige beräknas lida av migrän. Omhändertagande och behandling kan till stor del utföras inom primärvården.

Migrän är vanligt i befolkningen med en prevalens på cirka 15 procent, något vanligare bland kvinnor än män. Diagnosen ställs på typiska symtom och tidsförlopp [1]. Migrän är en neurologisk sjukdom som globalt har skattats som det näst vanligaste tillståndet som bidrar till levda år med handikapp [2]. Ett fåtal av dessa personer, en till två procent, uppfattas ha migrän i kronisk form, med ett mönster av att under en tremånadersperiod ha fler än 15 dagar med någon form av huvudvärk per månad, varav minst åtta dagar per månad med migränsymtom.

Individer med kronisk migrän har högst sjukfrånvaro, men även mest sjuknärvaro, det vill säga de arbetar under sina partiellt medicinerade migränanfall men med nedsatt funktionsnivå, inte minst kognitivt. Oftast behövs stöd av de närmaste arbetskamraterna [3]. Att tidigt identifiera denna grupp och att erbjuda den effektivaste behandlingen minskar lidandet och kostnaden för den enskilda individen och för samhället [4].

Primärvårdens uppdrag

Steg 1
Grunden är alltid att diagnosen är korrekt. Gör ett neurologiskt status men också ett allmänt somatiskt och översiktligt psykiatriskt status. Tänk på varningssignaler [5]. Vid osäkerhet kan en radiologisk dokumentation genomföras till exempel CT hjärna. Utbilda patienten både i egenvård och icke-farmakologiska individuella rekommendationer via till exempel sjuksköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut. Efterfråga vad personen själv har genomfört av livsstilsförändringar, icke-farmakologiska tekniker och regelbunden träning, så att individen blir delaktig. Rekommendera hur patienten ska träna, till exempel att göra detta under migränfri dag med extra lång uppvärmning innan, och avslappning efter träningen. Introducera huvudvärksdagbok. Framtida projekt är under utformning för att utbilda primärvårdsläkare och sjuksköterskor.

Steg 2
Utprova farmakologisk anfallsbehandling enligt behandlingsrekommendationerna. Kombinera alltid detta med icke-farmakologiska tekniker i kombination med livsstilsråd, se avsnitt Migrän på efyss.se. Praktiskt är att erbjuda personen en fysiotera­peutisk kontakt. På gruppnivå finns ingen skillnad i effekt mellan olika triptaner men individuella preferenser och biverkningar varierar. Det är rekommenderat att anpassa olika beredningsformer (nässpray, tabletter, injektioner) och gärna illamåendedämpande preparat till olika situationer.

Steg 3
Introducera profylaktiska läkemedel med enklare/billigare förebyggande läkemedel. Utprovas under tre månader (eventuellt upp till sex månader) med uppföljning och utvärdering i huvudvärksdag­boken, gärna i form av diskussion runt dagboken och effekt av den testade förebyggande behandlingen.

All insatt behandling ska utvärderas och in­effektiv behandling avslutas. Behandlingen omfattar livsstilsråd, icke-farmakologisk och farmakologisk behandling. Om individen har två långa (2–3 dygn) eller tre kortare migränanfall per månad ska profylax inledas, se Kloka listan. Alla profylaktiska läkemedel bör prövas under minst tre månader och är generellt belastade med biverkningar innan den positiva effekten noteras. Det gäller även välkända läkemedel (betablockare, kandesartan, amitriptylin) beroende på samsjuklighet. Ofta fordras ingen radiologi om inga nya symtom fångas upp i sjukhistorien eller i status. Huvudvärksdag­boken utgör grunden för diagnos, men också för att utvärdera insatta behandlingsåtgärder och ska uppvisas vid första besöket. Dagboken ska sedan användas för att personen ska se sina triggers och för att utvärdera effekten av inledd behandling.

Dokumentera och utbilda individen både i egenvård (gärna i grupp), och icke-farmakologiska individuella rekommendationer. Gör personen delaktig, uppmana till fysisk träning, som på sikt i sig är förebyggande. Framtida projekt är under utformning för att utbilda team inom primärvården.

Behandling inom primärvården

Viss och Kloka listan anger i vilken ordning olika läkemedel ska provas under minst tre månader och engagerar olika delar av smärtmatrix i övre hjärnstammen och hypothalamus (Figur 1). Botande behandling vid migrän saknas. Alla behandlingar är modulerande – för att hitta balans i tillvaron.

Steg 1: Anfallsbehandling innebär också att undvika läkemedelsöveranvändnings-huvudvärk, till exempel genom att ge råd om att akutbehandling inte bör tas mer än max tre dagar per vecka i genomsnitt. Effekt ses i huvudvärksdagboken där diskussion om triggers och undvikande av dessa kan föras. Överväg fysioterapeutisk bedömning.

Steg 2: Pröva profylax när tre korta eller två långa migränanfall ses per månad under tre månader. De enklare förebyggarna enligt Kloka listan väljs utifrån individens samsjuklighet.

Vid kronisk migrän bör avgiftning genomföras liksom fysioterapeutbedömning. Om minst två förebyggande behandlingar har prövats utan effekt kan avancerade behandlingar med botulinumtoxin respektive CGRP-hämmare vara aktuellt. Dessa läkemedel ska ordineras av neurolog alternativt specialiserad huvudvärksexpert. Remiss med detaljerad rapport om prövade läkemedel, doser, tidsförlopp, genomförd radiologi (var och när) samt huvudvärksdagbok ska medfölja remissen. Här ökar kravet på patienten att dokumentera sina besvär också i Huvudvärksregistret (delregister inom Svenska neuroregistret). Det är viktigt för att få en nationell uppfattning om jämlik vård. Patienten ska informeras om registreringen och godkänna den. Nya nationella behandlingsriktlinjer finns sedan januari 2023 från Nationellt programområde nervsystemets sjukdomar och är under införande i regionerna [6, 7, 8].

Uppföljning

Vid varje kontakt ska nya symtom efterfrågas och diagnosen omvärderas. Var observant på varningsflaggor, se viss.nu [5]. Där finns också rekommendationer när remiss till akut- respektive neurologmottagning ska ske. Observera att all remittering ska åtföljas av en huvudvärksdagbok.

Profylaktiska läkemedel

Migrän utan aura

Enligt ICHD-3 [1] kännetecknas migränhuvudvärken av minst två av följande karaktärsdrag:

ensidig lokalisation

bultande och/eller pulssynkron huvudvärk

måttlig till svår intensitet

försämring om patienten går i trappor alternativt att personen undviker fysisk aktivitet.

För diagnosen krävs också minst ett associerat symtom:

illamående och/eller kräkningar

både ljus- och ljudkänslighet.

Diagnosen kan ställas efter minst fem stereotypa anfall enligt ovan (innan dess kallas det sannolik migrän). Ofta pågår migränanfallet under 4–72 timmar. Följ förloppet i en huvudvärksdagbok där individen kan se triggers och utvärdera effekten av behandling.

Migrän med aura

Huvudvärk med samma symtom som vid migrän utan aura. Diagnosfokus är på aurafasen som föregår huvudvärken med fokala retnings- eller bortfallssymtom från CNS, vanligen flimmerskotom och parestesier. Ibland förekommer en vandring med en kedja av symtom under 60 minuter och huvudvärken debuterar under auran eller åtminstone inom 60 minuter efter avslutad aura. Vandringen av symtom skiljer auran från TIA och epileptiska anfall som är de viktiga differentialdiagnoserna. För diagnos fordras två anfall av stereotypa huvudvärk med typisk aura.

Kronisk migrän

Uppstår hos personer med en migränsjukdom enligt ovan där frekvensen gradvis ökar. Vid kronisk migrän har individen ett mönster av minst 15 dagar med huvudvärk varav minst åtta dagar av migränsymtom per månad. Mönstret ska pågå under minst tre månader. Här finns ofta blandning av andra huvudvärksformer, inte minst läkemedels­överanvändningshuvudvärk och huvudvärk av spänningstyp. Samsjuklighet med ­depression och ångestbesvär föreligger ofta och kan fordra behandling som medför förbättring av migränsjukdomen.

Ingela Nilsson Remahl, docent, överläkare, ME Neurologi, Karolinska Universitetssjukhuset

Referenser

The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018, Vol. 38(1) 1–211. International Headache Society 2018

Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017 Sep 16;390(10100)

Lipton RB et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology. 2007;68(5):343-34

Natoli JL et al. Global prevalence of chronic migraine: a systematic review. Cephalalgia 2010;30:599–609

Linde M et al. The cost of headache disorders in Europe. Eur J Neurol 2012 May; 19 (5): 703-11

Migrän eFyss.

NPO Nervsystemets sjukdomar – Riktlinje för migrän

Svenska Huvudvärkssällskapet – Rekommendationer nivåstrukturerad huvudvärksvård